Hiperprolactinemia inducida (prolactinomas) en la mujer transexual. Parte 2

Introducción

La hiperprolactinemia es usual en la mujer transexual que consume estrógenos para el proceso de reasignación y en suma con los antiandrógenos combinados o en asociación y lograr un cambio de sexo, se hace necesario, pero los casos publicados de prolactinomas que se desarrollan en el lóbulo anterior de la hipófisis o glándula pituitaria es un riesgo que la mujer transexual que decide reasignarse, pero también ocurre en la etapa de logros o conservación, ocasionado con dosis de estrógenos recomendados y lo usual es que se desarrollen en aquellos casos susceptibles y por otras factores o causales que en suma hacen ver su desarrollo en promedio a los 10 años de uso continuado de estrógenos, sin importar si son sintéticos o naturales.

Los estrógenos en asociación con antiandrógenos, sea con flutamida que es un antiandrogeno no hormonal y el acetato de ciproterona, que es un progestágeno derivado de la hidroxiprogesterona, son los condicionantes de estos hechos tumorales de adenomas hipofisarios y que los estrógenos cuando son suspendidos al igual que otras adversidades no disminuyen la prolactina elevada y tampoco el prolactinoma, requiere en su mayoría tratamiento a base de terapia dopaminérgico-agonista y los más indicados en cada caso en particular y dependiendo de múltiples situaciones o de manifestaciones clínicas, se selecciona la bromocriptina, quinagolida o cibergolina y en casos más avanzados cuando existe compromiso como la hemianopsia bitemporal o de manifestaciones clínicas que interfieran en su vida cotidiana, se hace necesario la cirugía.

• Orrego E, Heinicke H, Yépez V. Manejo quirúrgico de los macroprolactinomas. Diagnóstico 2002;41(1):6-14

• Moreno B, Obiols G, Páramo C, Zugasti A. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia. Endocrinol Nutr 2005; 52: 9-17

Los tumores cerebrales, son necesario descartar en toda mujer transexual, que decide reasignarse para su cambio de sexo y los estudios de imágenes son muy demostrativos, así como exámenes de laboratorio indicados para estos casos.

Los antecedentes familiares son de vital importancia en toda mujer transexual y que en su mayoría niega antecedentes de sus familiares, pero en otras ocasión es ignora datos que en un momento podrían contraindicar su terapia hormonal en asociación antiandrógenos, binomio inseparable que se hace necesario indicar en toda mujer transexual. Hechos tan importantes como son las trombofilias congénitas, antecedentes de tromboembolia sistémica por eventos o trastornos de la coagulación por defectos genéticos, derrames cerebrales, trombosis pulmonar o órganos vitales, cardiopatías o miocardiopatías, arritmias, trastornos hepáticos e infinidad de antecedentes patológicos, que incluyen los mentales, como esquizofrenia, trastorno bipolar y de la personalidad principalmente, y que todos ellos se consideran vitales para el buen desarrollo de su terapia indicada y que los logros obtenidos sean considerados adversidades de beneficio y que la mujer transexual puede sobrellevar únicamente bajo un protocolo de seguridad y que no le ocasione serias complicaciones locales o sistémicas que siempre están interrelacionados con su mente, de no cumplirse con todo lo mencionado, es observado muerte súbita o fulminante y suicidio consumado.

La mujer transexual, no debe ser engañada con la lectura de falsas publicaciones o con publicaciones con carencia de apoyo científico o artículos propagandistas que se observan en páginas propias para transexuales o aquellas asociaciones que "fabrican" infinidad de laboratorios para la comercialización de productos hormonales. Todas las hormonas de tipo exógeno sean los estrógenos solos o asociados con otros hormonales, así como los andrógenos exógenos solos o también asociados con esteroides, para su cambio de sexo, son considerados de riesgo y los efectos que se ocasionan es un síndrome de adversidades o de efectos secundarios y que únicamente algunos son considerados de beneficio para la o el transexual.

Todas las hormonas son un riesgo para la salud y únicamente su indicación bajo un protocolo de seguridad, con la documentación de la historia clínica en donde deben ser tomados en cuenta todos sus antecedentes de enfermedades patológicas de sus familiares son de gran valor, así como una alimentación apropiada y ejercicio físico aeróbico y anaeróbico de por vida, de no cumplir con ciertas exigencias que debe lograrse al pie de la letra, toda persona transexual esta sentenciada a ocasionarse daños irreparables y permanentes, así como una serie de complicaciones, aunque los medicamentos hormonales sean suspendidos, todos requieren de tratamiento médico electivo de primera opción y los resultados siempre son inciertos o desconocidos, de ahí la importancia de tomar una serie de medidas preventivas y de profilaxis, así como algunos tratamientos previos al proceso de reasignación de sexo y otras de que be ser indicadas durante la terapia hormonal en la etapa de logros.

Precedentes

Los estudios efectuados a los años 80 y su publicación, fueron considerados como controversiales y en algunos casos con resultados que solo proporcionaban una información dudosa, de cuales estrógenos y sus combinaciones con diferentes antiandrógenos, ocasionaban niveles más altos de prolactina y la inducción de prolactinomas.

Las combinaciones de etinilestradiol con ciproterona y estradiol con ciproterona, fueron los estudios con mayor publicación, ya que la ciproterona, se consideraba hasta hoy en la actualidad la hormona más segura y con menor riesgo de daño hepático, pero estudios posteriores a la fecha, demuestran que los resultados de los estudios efectuados en forma comparativos, son en actualidad paralelos, e inductores de prolactinomas, así como también se ha establecido que el daño hepático y la hepatitis fulminante también son similares entre sí, aunque si se ha señalado que la flutamida es considerado con mayor potencia hepatotoxico y menos tolerancia que el acetato de ciproterona.

Los niveles de prolactina se elevan considerablemente dependiendo de las dosis establecidas de estrógenos solos o en combinación con antiandrógenos hormonales y no hormonales, así como de su concentración absoluta de los estrógenos, la duración de su exposición, niveles de la globulina fijadora de hormonas sexuales son suficientemente alterados para cambiar la concentración de estrógeno libre, debido a esto parece ser que los estudios están demostrando que el estradiol, ocasiona niveles más altos de prolactina que el etinilestradiol.

Pero los efectos secundarios o adversidades, sobre todo la tromboembolia venosa se observa con mayor frecuencia con el etinilestradiol que con el estradiol, de ahí su indicación en la mujer transexual, como el estrógeno más selectivo en combinación con el acetato de ciproterona.

Estos estudios no son nada nuevos, lo que ha ocurrido, es que algunas publicaciones al respecto sobre hiperprolactinemia y prolactinomas, estaban divulgadas en revistas médicas bajo suscripción y lectura únicamente "doctor only" e incluso los primeros sistemas de comunicación a través de parabólicas y uso doméstico, también establecían advertencias en su programación limitada.

Por eso, el internet y las diversas publicaciones por diferentes países ha superado a las revistas médicas bajo suscripción, que además pueden ser leídas por cualquier persona, eso ha permitido comprobar la infinidad de efectos secundarios o adversidades que ocasionan los estrógenos, antiandrógenos y de otros medicamentos hormonales en monoterapia o asociación en la mujer transexual, así como una serie de complicaciones irreparables que se están observando en la actualidad, que ya se sabía de estos hechos desde los años 70 a la fecha.

Esto también incluye la cirugía de reasignación de sexo de los genitales del varón biológico hormonado que se ofrece para el cambio de sexo hormonal, y también estudios suficientes están demostrando cáncer de células escamosas para la cirugía de inversión de colgajo de prepucio y adenocarcinoma mucinoso para la de interposición con segmento de sigmoides o colon, además de las fistulas recto-neovaginal.

En base a todo lo mencionado, actualmente existen ensayos experimentales y que se están estableciendo únicamente para la persona XX síndrome de Rokitansky, con vagina vestigial, su elaboración con diseño de bioingeniería, de una vagina cultivada con doble capa, es decir muscular y mucosa, que ha permitido superar a las dos cirugías previas ya mencionadas, pero los resultados a largo plazo no se han establecido y queda únicamente como una promesa para la mujer transexual.

Así por igual, el estudio de un estrógeno "antitrombotico" por mencionarlo así, como el 17- amino estrógeno, que es prometedor, ya que los efectos secundarios o adversos que se producen con elestradiol, potencialmente trombótico, disminuyen considerablemente y de otros con respuesta limitada o menor daño orgánico.

Explicación

Ahora para dar cumplimiento a los requisitos actuales que se establecen para justificar la terapia hormonal con estrógenos para el cambio de sexo, no es únicamente los estudios mentales y que sea ocasionado por enfermedades psiquiátricas y establecer un transexualismo secundario, bajo el término de disforia de género, que se aplica por igual a toda persona que dice o refiere pertenecer al sexo contrario conque nació. Se hace necesario la indicación de un protocolo de seguridad que le permita a la mujer transexual lograr su cambio de sexo, con menos adversidades que comprometan su organismo, principalmente órganos vitales en interrelación con su mente y permitir lograr un envejecimiento con calidad de vida, pero no en todos los casos es por igual ya que existen múltiples causales o de factores que deben ser considerados, que no permiten esta cualidad de beneficio, ya que los estrógenos debido a su condición hormonal ocasiona un efecto obligado como es la hiperprolactinemia y el riesgo de prolactinoma, de otros tumores que no únicamente afectan a la región selar, también otras estructuras del cerebro.

• Kovacs K, Stefaneanu L, Ezzat S, Smyth HS. Prolactin-producing pituitary adenoma in a male-to-female transsexual patient with protracted estrogen administration: a morphologic study. Arch Pathol Lab Med 1994;118:562-5

Por eso, se hace necesario investigar con estudios de imágenes del cerebro, así como de estudios de laboratorio de otros tumores cerebrales o también inductores, que ocasionan no únicamente daño al cerebro de manifestación subclínica o clínica, también su afectación cognitiva o un trastorno mental diverso con un comportamiento con síntomas de disforia de género y el deseo obsesivo de pertenecer al sexo contrario conque nació, principalmente con cirugía de sus genitales.

El tumor de interés para la mujer transexual, es el adenoma hipofisario, que está asentado en la silla turca del esfenoides y se caracteriza por dos lóbulos anterior y posterior, el adenoma de tipo prolactinoma, se encuentra localizo en el lóbulo anterior y es considerado benigno.

• Anthony P. Heaney, Shlomo Melmed Etiology of Pituitary Tumours. Pituitary Disease Volume 18 of the series Endocrine Updates pp 1-31 16 April 2011.

"Los adenomas hipofisarios representan ˜10% de todos los cuadros clínicos con tumores intracerebrales primarios (1), se encuentran de paso en 27.3% de las autopsias (2,3), y el otro 10% de los adultos asintomáticos puerto adenomas hipofisarios (4), haciendo pituitaria adenomas el tumor más frecuente en el sistema nervioso central. Esta aparente vulnerabilidad de la glándula pituitaria al cambio neoplásico es algo en desacuerdo con los fenotipos estrechamente regulados, altamente especializados celulares, que caracterizan a la pituitaria anterior. Sin embargo, el reciente avance en nuestra comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la tumorigénesis hipofisaria sugieren que las mismas hormonas, factores de crecimiento altamente específicos y citocinas derivadas de sitios intra y extra-pituitaria, pero bajo estricto control hipotalámico-pituitario, pueden contribuir a pituicito transformación…….".

El comportamiento clínico se manifestara de acuerdo con evolución, tamaño, sea como micro adenoma (intrasellares o intraselares) menor a 10 mm o mayor llamado macro adenoma hipofisario con destrucción sellar y expansión intracraneal, con manifestaciones clínicas persistentes como es la cefalea y alteraciones visuales.

• Famini P, Maya MM, Melmed S. Pituitary magnetic resonance imaging for sellar and parasellar masses: ten-year experience in 2598 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(6):1633-1641.

• Rennert J, Doerflr A. Imaging of sellar and parasellar lesions. Clin Neurol Neurosurg. 2007;109(2):111-124.

• Wigertz A, Lönn S, Mathiesen T, Ahlbom A, Hall P, Feychting M. Risk of brain tumors associated with exposure to exogenous female sex hormones. Am J Epidemiol 2006;164:629-36.

Los tipos según producción hormonal, se mencionan como no productores de hormona, aproximadamente ocupa el 20 por ciento y productores de prolactina, un 20 a 30 por ciento, con galactorrea o producción láctea.

Aunque existen ya estudios recientes, que las hormonas sexuales ocasiona el desarrollo de otros tipos de tumores como es el meningioma o glioma intracraneal, que también debe descartarse en la mujer transexual que consume estrógenos exógenos con dosis altas o en la automedicación en combinación de estrógenos naturales entre sí o con los sintéticos, se incluyen los estrógenos conjugados, así como la hiperplasia lactotropa severa que cada día se está observando en travestis sexoservidoras.

• Wigertz A, Lönn S, Mathiesen T, Ahlbom A, Hall P, Feychting M. Risk of brain tumors associated with exposure to exogenous female sex hormones. Am J Epidemiol 2006;164:629-36.

• Serri O, Noiseux D, Robert F, Hardy J. Lactotroph hyperplasia in an estrogen treated male-to-female transsexual patient. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3177-9.

Uno de los objetivos del protocolo de seguridad es prevenir o evitar, pero también limitar algunos efectos colaterales de las adversidades, sobre todo evitar hasta donde sea posible las complicaciones y estos hechos suceden a pesar de lograr ciertos objetivos como son las medidas preventivas y de profilaxis, así como prohibir o considerar no apto para el proceso de reasignación de sexo en aquellas personas que consumen drogas, sobre todo la cocaína, mariguana y consumir tabaco en cigarrillos, pero también se extiende con justificaciones en aquellos procesos de ciertas enfermedades consideradas crónicas que si responden a los tratamientos farmacológico o también en aquellos que utilicen medicamentos que no ocasionen interacciones con los estrógenos, así como de otros medicamentos hormonales y no hormonales que también se indican.

El protocolo ideal, es aquel que ofrece un menor riesgo o que evita ciertas enfermedades o trastornos funcionales y orgánicos, así como de estructuras que se hace necesario conservar su integridad en cuanto a su función, como son ciertos órganos vitales y se menciona que el corazón, cerebro, hígado y riñón son los más importantes, pero también deben integrarse a esta lista aquellos órganos o estructuras que son vulnerables a los procesos de tromboembolia, como son los vasos sistémicos de menor calibre, de la retina del ojo, vasos cerebrales y mesenterio.

Pero en otros situaciones, debido a la terapia indicada de estrógenos con dosis continuada o crónica de por vida, ciertos trastornos se ocasiona a pesar de tener unos hábitos y costumbres recomendados, así como una dieta limitada libre de grasa animal y sin agregados de sodio, efectuar ejercicio físico aeróbico y anaeróbico, como es el desarrollo de un prolactinoma, que a pesar de las dosis bajas establecidas de estrógenos, se ha observado estos adenomas de la hipófisis, principalmente cuando se asocia al acetato de ciproterona o flutamida, es por eso, que algunos otros protocolos prefieren utilizar algunos antiandrógenos por efecto secundario como es la espironolactona y finasterida, que se requiere dosis elevadas de espironolactona a dosis de riesgo y hepatotoxica, como son 300 a 400 mgs diarios, que son dosis que tiene un efecto antiandrógeno mínimo a moderado, pero que no compite con los selectivos hormonales y no hormonales como los indicados en líneas del cáncer de próstata como es la flutamida y ciproterona.

La mujer transexual responde bastante bien y sobre todo su tolerancia a la ciproterona, que no es por igual cuando utiliza flutamida, que estudios similares y comparativos entre estos antiandrógenos, la flutamida es considerada de mayor riesgo sobre todo daño hepático y fulminante y de menor riesgo la ciproterona, aunque también se ha observado la hepatitis toxica y la fulminante cuando se combina con etinilestradiol o estradiol.

Por desgracia, aún se observan algunos protocolos que combinan al estrógeno con progestágenos de diferente actividad, principalmente medroxiprogesterona, que ya está bien demostrado que el efecto anti estrógeno limitado, poderoso glucocorticoide, pero el efecto antiandrogeno es mínimo a nulo, la castración química que ocasiona es muy relativa, además de otras complicaciones y trastornos que origina, como es osteoporosis irreversible, aumento de peso graso y también hidrosalina, con daños al endotelio vascular y valvular, así como tromboembolia, tromboflebitis o varices y celulitis importante.

Es por eso y de acuerdo con las publicaciones de hoy en la actualidad, se están observando más casos de serios trastornos graves sea en complicación masiva obligada y en otros casos limitada, pero que de alguna manera se considerada invalidante y que difícilmente responde a los tratamientos de primera opción y electivos que se indica en usuarios no transexuales.

El prolactinoma y la tromboembolia, que ya está bien demostrado que los estrógenos son los inductores de estos procesos en la mujer transexual y las manifestaciones clínicas que se observan en su mayoría son subclínicas o asintomáticas y cuando el estado está más avanzado, ocasiona ya serios problemas en la salud sobre todo orgánico siempre en interrelación mental que a su vez ocasiona otros hechos, como es la ansiedad y depresión, ideas e intentos de suicido y el suicidio consumado.

• Molitch ME. Prolactinomas. En: Melmed S, editor. The pituitary. 2nd ed. Cambridge: Blackwell; 2002. p. 455-95

Recordemos que más del 40 por ciento de las personas diagnosticadas como transexuales se suicidan debido a factores de suma, uno de ellos son las complicaciones invalidantes e irreversibles que se ocasiona, que son ocasionadas principalmente debido a la automedicación y en sobre dosis y sus combinaciones entre ellos, que todos estos medicamentos se pueden comprar fácilmente en Mexico en farmacias de genéricos, principalmente en Farmacias de similares.

Los Estados Unidos de Norteamérica no existe uniformidad en protocolos que se establecen para el cambio de sexo en personas transexuales, además se observa que el diagnostico de transexual, lo establecen únicamente bajo el criterio de síntomas de disforia de género en aquella usuario que refiere pertenecer al sexo contrario con que nació, es decir, el termino de transexual lo aplican por igual en transexuales primarios o verdaderos, secundarios debido a una patología mental y se incluye a travestis sexoservidores y travestis de oficio, en otras palabras, todos son transexuales, de ahí su despatologizacion, para no utilizar términos como trastorno psicosexual, trastorno de identidad de género o de sexo y otros similares (trans, transgénero, transexual, intersexual), pero el termino de disforia se aplica en medicina como un trastorno, desorden o patología y no únicamente es mental, también es orgánico, como la diabetes, por mencionar un ejemplo.

Pero los protocolos que establecen están basado además bajo la oferta y la demanda, es decir, por qué quiere reasignarse, se sabe y sabemos que el diagnostico de transexual verdadero es complejo y en ocasiones difícil de establecerlo, pero en una persona con trastornos mentales o enfermedades psiquiátricas si se sabe cuál es el motivo para su cambio de sexo exigente y por igual en sexoservidoras y travestis, pero a pesar de todo se sigue observando la automedicación bajo ignorancia, podríamos mencionar que saben de su daño que se ocasionan por consumir estrógenos a dosis empíricas y sobredosis, se observan efectos adversos graves con daños irreparables y que las estadísticas de USA niegan, simplemente porque los controles de sus usuarios ya no acuden en estado de gravedad extrema o de complicación y prefieren suicidarse, que someterse a terapias para el tratamiento de sus complicaciones y que no cuentan con el recurso económico.

Estas hormonas las consumen sin supervisión médica y tiene una idea errónea de que es lo mejor para ellas, únicamente las consumen para un cambio de sexo tipo exprés sin importar consecuencia, como es la tromboembolia, daño hepático o toxico, trastorno metabólico importante de los lípidos, daños al corazón, cáncer y últimamente tumores adenomatosos en la hipófisis de tipo prolactinoma, que en su mayoría se desarrollan de manera subclínica o con síntomas que pueden sobrellevar y controlar con analgésicos.

El diagnostico que se establece en usuarios con síntomas de manifestación clínica que hacen pensar en una transexual primaria o verdadera, y para lograr un cambio de sexo optimo, lograr un envejecimiento con calidad de vida, con sus adversidades bajo un control estricto o limitado que el protocolo de seguridad exige con son una serie de estudios de imágenes y de laboratorio que deben efectuarse toda su vida, ha permitido evitar una serie de complicaciones que son obligadas y en otras su limitación o diagnosticarse en sus inicios y que si responde a los tratamiento establecidos para su resolución, que requiere de gasto económico muy alto y de por vida que debe pagar, solo así existe la promesa de un cambio de sexo optimo y más seguro a pesar que los estrógenos son hormonas de alto riesgo para el varón biológico que decide hormonarse para el cambio de sexo, sin importar las dosis administradas, el tipo de estrógeno y sus combinaciones con otros hormonales o medicamentos no hormonales, que se hace necesario.

Pero en otros casos siempre debe estar enterada que existen hechos considerados latentes en su desarrollo sin manifestación clínica o de síntomas, como es el desarrollo de coágulos de sangre en venas profundas de los miembros inferiores y el prolactinoma, así como el cáncer y que no únicamente está dirigido a las mamas, también al colon y la próstata a pesar del bloqueo de sus propios andrógenos o testosterona, como es la castración química o quirúrgica de sus testículos.

Existen demasiados explicaciones en artículos de medicina publicados por diferentes autores, que únicamente ocasiona confusión en la mujer transexual, para el entendimiento de lo que son los estrógenos y cuál es su efectividad para el cambio de sexo, así como una serie de variantes que suceden dependiendo de la dosis, raza y la edad y además de su metabolismo, este dato nunca es tomado en cuenta ya que no existen instrumentos que interpreten el tipo de metabolismo de cada persona referente a los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, únicamente todo está basado en estudios de respuesta clínica, efectuados por médicos en nutrición o especialistas en nutrición y su comportamiento en una persona sin patología alguna o enfermedad, pero también en usuarios con desordenes o enfermedades de tipo metabólicas.

Los estrógenos actúan en los receptores celulares de ciertas estructuras y eso permite en la mujer biológica conservar su organismo en un estado de salud e integridad de sus órganos reproductivos y metabólico funcionando adecuadamente, pero para eso requirió todo un proceso que se inicia en la pubertad y conservar un estado fértil en la mujer y más tarde sud declinación.

Pero en la mujer transexual por tratarse de un varón biológico que produce testosterona y que permite un estado metabólico-anabólico funcionando y la capacidad de producir semen y espermatozoides, cualidad única en el varón y en cuanto decide su cambio de sexo debe ocasionarse una castración química de sus testículos o quirúrgica con antiandrógenos selectivos y consumir estrógenos exógenos de por vida, es en esta etapa en donde se ocasiona una serie de adversidades que originan los hechos ya mencionados, es decir, la mujer transexual entra en un estado de riesgo que compromete a todas sus estructuras, órganos y la función de cada uno, es así como se establece un síndrome de adversidades y que debe evitar una serie de complicaciones que son observadas y que algunos autores niegan en sus publicaciones y hacen ver que el proceso de cambio de sexo es seguro, aun en las personas con trastornos mentales o de enfermedad psiquiátrica que indican estrógenos en combinación con psicofármacos para integrarla a una sociedad, además también los indican en usuarios fumadores de tabaco o consumidores de drogas, principalmente la mariguana, así como en pacientes con alteraciones en sus enzimas hepáticas, suministrándole bajas dosis de estrógenos, pero si8empre proponiendo la orquiectomia, trucos que permiten evitar la pérdida de un cliente y aumentar sus estadísticas para su publicación, tal como sucede en España, en donde existe epidemia de usuarios con síntomas de disforia de género, estableciendo el diagnostico de transexual.

Pero también existen publicaciones, que aplican protocolos o el manejo de hormonas, sobre todo los estrógenos y los antiandrógenos, los aplican en dosis que las distribuyen en iniciales, típicas y máximas de acuerdo a la respuesta clínica, pero también mencionan las edades (edad cronológica) en que desarrollaran complicaciones, en otros debido a su envejecimiento la suspensión de las mismas, es decir existen indicaciones y contraindicaciones, que hacen ver lo complejo del tratamiento y que las respuesta dependerá de una serie de factores o causales que solo ocasiona más daño irreparable que beneficios, en otras palabras, sentencian a la mujer transexual bajo suscripción hormonal a hechos irreversibles y permanentes debido a la estrógeno terapia que debe ser continuada de por vida en toda mujer transexual o con síntomas de disforia de género.

La hiperprolactinemia es obligada, cuando los estrógenos son indicadas a dosis recomendadas y dependiendo de otros factores externos e internos, sus niveles aumentan de prolactina en sangre, y que pueden ser ocasionado por el estrés, ansiedad, por algunas enfermedades virales e incluso por el mismo ejercicio y ciertos alimentos e infinidad de factores que elevan los niveles de prolactina y que en suma con estrógenos o algún psicofármaco principalmente los antidepresivos, anti ulcerosos o medicamentos neurogenicas de uso crónico, que es común su indicación por algunos especialistas en reasignación sexual, son inductores de hiperprolactinemia, de prolactinomas y galactorrea, que esta aumento mamario que se observa en mujeres diagnosticadas transexuales o travestis sexoservidoras les hace creer que si están logrando un mama mejor desarrollada, pero comparativamente con la mama de la mujer biológica joven no es por igual, ni el crecimiento de su tejido mamario ni tampoco la distribución grasa para su morfología. Ver imagen: Hiperprolactinemia por medicamentos.

Algunos médicos, disminuyen las dosis de estrógenos en cuanto se efectúan la orquiectomia o su reasignación quirúrgica, con el fin de evitar la tromboembolia y el prolactinoma, pero esto realmente no sucede así, la feminización y su logro está dado solo en parte por estrógenos (respuesta limitada), aun cuando se indique en dosis altas o máximas y el resto corresponde a la genética, esta es la más participativa.

Nosotros hemos observado usuarios diagnosticados transexuales que se les practicó la cirugía de sus genitales y con dosis muy bajas de estrógenos de uso crónico, sobre todo el uso de parches y se observan aun rasgos masculinos similares a la mujer biológica en un estado de menopausia avanzado, que sabemos que el varón biológico no tiene por igual la capacidad de absorción por la piel y más de la mitad de la dosis no es absorbida, pero existe variabilidad de absorción en cada usuario, es por eso, que el consumo oral bien indicado y evitando el consumo de ciertos nutrientes, medicamentos y de substancias que podrían disminuir la absorción del estrógeno o también todo lo contrario, permitiendo más tiempo metabólico en su organismo y hasta en algunos casos retardando su eliminación, favoreciendo niveles muy altos de estrógenos en su circulación principalmente la entero hepática y ocasionando complicaciones o efectos colaterales con riesgo de daño orgánico fulminante o de hipercoagulabilidad grave como es observado.

Clínica y observaciones

La hiperprolactinemia y su manejo dependerá de varios factores, además la hiperprolactinemia asintomática en la mayoría de las mujeres transexuales no reciben tratamiento, cuando no existen síntomas persistentes como es la cefalea intensa que cede temporalmente con los analgésicos, ya que además la prolactina elevada o fuera de sus rangos y asintomática forma parte de sus adversidades siempre y cuando no interfiere en las actividades habituales de la mujer transexual y le permita una calidad de vida optima, sin compromiso alguno que le manifieste algún trastorno asociado mental.

• Sisam D, Sheehan JP, Sheehan LR. The natural history of untreated microprolactinomas. Fertil Steril. 1987;48:67-71.

"El desarrollo de radioinmunoensayo (RIA) para la prolactina (PRL) y sensible de alta resolución tomografía computarizada (HRCT) ha dado lugar a la documentación de un gran número de microprolactinomas (microPRL). Para tratar de definir el tipo y la prevalencia del crecimiento del tumor, los autores realizaron TACAR de serie en 38 pacientes no tratados, un promedio de 31,7 meses de diferencia. En ningún paciente, incluyendo dos pacientes con subidas exuberantes en PRL, ¿hubo alguna evidencia de crecimiento tumoral sutil. Los autores concluyen que la mayoría de los pacientes con microprolactinoma tiene un curso benigno, con el crecimiento del tumor se producen, en todo caso, durante un período de años…….".

• Schlechte J, Dolan K, Sherman B, Chapler F, Luciano A. The natural history of untreated hyperprolactinemia: a prospective analysis. J Clin Endocrinol Metab. 1989;68:412-8.

La prolactina también es determinada y las concentraciones séricas que se establecen dentro de un rango considerado "normal", oscila entre los 20 ng/ml (nanogramos por mililitro), que no deben establecerse a cifras mayores de 25 ng/ml, esto se crea así, que sirve como una basal para determinar las cifras elevadas variables y de acuerdo a estas cifras se establecen diagnósticos, que en algunos casos si es factible determinar su causa mediante estos valores, pero además debe tenerse en cuenta cuales medicamentos usuales, habituales o controlados, pueden ocasionar las variables en su elevación y además también pueden orientar a pronosticar el prolactinoma e incluso si se trata de un probable micro adenoma o macro adenoma, siempre y cuando se tome en cuenta de una manera muy exigente la documentación de la historia clínica y que es necesario asentar datos verídicos, así como estudios de imágenes del cerebro.

• Casamitjana R. Macroprolactinemia: interpretación diagnostic. Endocrinol Nutr 2003;50: 313-6

• Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30:585-610

Los prolactinomas son una causa común de disfunción reproductiva / sexual. Una vez que otras causas de hiperprolactinemia han sido excluidos con una cuidadosa historia y examen físico, químicos de rutina, y un ensayo para la TSH, la RM o TC delineará el tamaño y la extensión del tumor. El tratamiento médico es el tratamiento de elección inicial. Cuando la infertilidad es la principal indicación para el tratamiento, el uso de bromocriptina tiene un extenso historial de seguridad y se prefiere. Para otras indicaciones, cabergolina parece ser más eficaz y mejor tolerado. La cirugía transesfenoidal sigue siendo una opción, especialmente para los pacientes con microadenomas, cuando el tratamiento médico es ineficaz…….".

La historia clínica elaborada con los datos que proporcione la mujer transexual, no únicamente de los medicamentos que consume, también debe investigarse otras causas o ciertas manifestaciones clínicas que indiquen alguna patología asociada de manifestación subclínica, por eso, la historia clínica es determinante para establecer el diagnostico de hiperprolactinemia y prolactinoma.

La semiología de la cefalea, así como otros datos clínicos en estado más grave y orientadores a tumores cerebrales, como son alteraciones visuales o síndrome quiasmatico, así como licuorrea y de otras manifestaciones clínicas que podrían confundir el cuadro clínico de prolactinoma o de un tumor de cerebro.

La lista de medicamentos que ocasionan elevación de la prolactina es extensa, es muy difícil que el médico tratante tenga sus recuerdos de todos los medicamentos que pueden ocasionar hiperprolactinemia, no únicamente son los medicamentos que se establecen de manera crónica en monoterapia, también algunos otros en asociación que potencialicen a los estrógenos o alteren su metabolismo, administrados de manera cíclica o continuada, se incluye ciertos alimentos o nutrientes que aumentan la concentración sérica de los estrógenos.

Uno de los medicamentos que son utilizados en la mujer transexual, son los psicofármacos, ansiolíticos, antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, principalmente la fluoxetina e incluso la risperidona, que solos o asociados elevan considerablemente a la prolactina.

• Dickson RA, Seeman MV, Corenblum B. Hormonal side effects in women: typical versus atypical antipsychotic treatment. J Clin Psychiatry  2000;61 Suppl 3:10-5

• Douze H,Guell R,Ventura S,Chueca MP.Comisión de interferencias y efectos de los fármacos. Sociedad Española de Química Clínica. Recomendaciones sobre las interferencias de prolactina en la medición de prolactina. QuimClin. 2006;25:45–8.

• Haddad PM, Helleweil JS, Wieck A. Antipsychotic induced hyperprolactinaemia: a series of illustrative case reports. J Psychopharmacol  2001 Dec;15(4):293-5

"La hiperprolactinemia es un efecto secundario común de muchos medicamentos antipsicóticos, pero, en comparación con los efectos secundarios extrapiramidales, que ha recibido poca atención. Cuatro informes de casos son presentados que ilustran importantes aspectos clínicos y farmacológicos del síndrome. Dos de los casos fueron causados por los fármacos antipsicóticos convencionales y dos en la risperidona, un antipsicótico atípico. Los síntomas incluyen ginecomastia, galactorrea, amenorrea y la disfunción sexual. Tres pacientes fueron cambiados a un prolactina ahorradores líder antipsicótico a la normalización de la prolactina y la resolución de los síntomas suero. Los pacientes prescritos prolactina elevar antipsicóticos deben, cuando sea posible, tiene este problema les explicó antes de iniciar el tratamiento y se proyectará para los síntomas sugestivos de hiperprolactinemia antes de comenzar el tratamiento…….".

• Howes O, Smith S. Hyperprolactinaemia caused by antipsychotic drugs. Endocrine antipsychotic side effects must be systemically assessed. BMJ  2002 May 25;324(7348):1278

• Maguire GA. Prolactin elevation with antipsychotic medications: mechanisms of action and clinical consequences. J Clin Psychiatry  2002;63 Suppl 4:56-62

La ansiedad y el estrés que sufre la mujer transexual también es causa de hiperprolactinemia y estas cifras se elevan aún más cuando se indican estrógenos y psicofármacos en asociación, es por eso, que todo medicamento que la mujer transexual este consumiendo debe suspender por un tiempo determinado para su evaluación y estudios de laboratorio e imágenes, este se indicara de acuerdo con lo documentado en la historia clínica.

La elevación sérica de prolactina, solo es una guía y orientadora, de ahí mencionar que cifras menores a los 100 ng/ml lo ocasionan las causas ya mencionadas, y cifras mayores orientan a micro adenomas, pero no siempre sucede así, ya que existen otros factores que pueden modificar estas cifras cuando son elevadas, como es hiperprolactinemia iatrogénica o extra hipofisaria.

• Freeman ME, Kanyicska B, Lerant A, Nagy G. Prolactin:structure, function and regulation of secretion. Physiol Rev 2000; 80: 1523-631.

Toda hiperprolactinemia, debe ser estudiada sin importar que no manifieste datos clínicos o presencia de síntomas inespecíficos y sea solo un hallazgo causal o de rutina y por presentar algunos síntomas y comunes persistentes como es la cefalea, bajo este principio en toda mujer transexual que presente síntomas de cefalea constante frontal o parietal, debe descartarse un micro adenoma, pero también una serie de enfermedades comunes se incluyen las infecciosas, como salmonelosis, brucelosis, algunas virales, disfunción tiroidea, renal, hepática, adrenal y metabólicas, por mencionar ejemplos, pero la lista es aún más extensa.

• Blackwell RE. Hyperprolactinemia: evaluation and management. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:105-124

• Casamitjana R. Macroprolactinemia: interpretación diagnóstica. Endocrinol Nutr. 2003;50:313-6

• Lucas T. Problemas en el diagnóstico diferencial de las hiperprolactinemias. Endocrinol Nutr. 2004; 51:241-4.

• Robles JL, Castaño MA. Empleo de un nuevo protocolo de extracción y disminución de las falsas hiperprolactinemias. Endocrinol Nutr 2010.doi:10.1016/j.

Conclusiones finales

Infinidad de medicamentos elevan la prolactina o aumentan sus niveles, es decir, son inductores, sin embargo el síndrome de hiperprolactinemia en la mujer transexual no es tomado en cuenta o es ignorado por los médicos especialistas en reasignación sexual, a sabiendas que los estrógenos en la mujer transexual son inductores de este incremento y de la persistencia sérica de prolactina y las consecuencias que ocasiona, ya que su variabilidad en sus niveles además dependerá de otros factores, como es el ciclo circadiana,, la alimentación, ciertas vitaminas y frutas, el uso de medicamentos habituales de uso común y sobre todo psicofármacos, ya que un alto porcentaje se le indica además de la terapia con estrógenos sintéticos o naturales, algunos psicofármacos para los trastornos del ánimo propio de la mujer transexual y se ha observado aún más en usuarios con síntomas de disforia de género, es decir, un transexualismo secundario por trastorno mental o de enfermedad psiquiátrica y que esta es diversa, como son la administración de antipsicóticos y los síntomas que se observan por hiperprolactinemia no son tomados en cuenta o son subestimados, ya que se ha demostrado que la hiperprolactinemia es considerada más "agresiva" por mencionarla así en la mujer transexual, que en la mujer biológica, que tiene todos los mecanismos suficientes para limitar o regular esta elevación sérica de prolactina.

Una vez más queda comprobado que la hiperprolactinemia en la mujer transexual, induce prolactinomas y que en su mayoría su comportamiento es asintomático o síntomas pasajeros en sus inicios que se confunden con síntomas de algunos padecimientos comunes y propios de todo ser humano, como son las enfermedades virales estacionales, el cansancio o por causas ya conocidas.

Los antipsicóticos indicados en diversos trastornos mentales e incluso hasta los indican en casos de ansiedad severa o depresión en la mujer transexual que en combinación con los estrógenos, le ocasiona una serie de mecanismos que aumentan la prolactina, los antipsicóticos tienen la capacidad de bloquear los receptores D2 en la región meso cortical y límbica, los niveles se aumentan hasta más de 10 veces por si solos y estos aún más cuando se administra en combinación con los estrógenos y su potencializaion cuando es combinado con espironolactona, finasterida cualquier tipo de antiandrogeno selectivo para el tratamiento del cáncer de próstata, como es la flutamida y ciproterona.. En estos casos los daños que se ocasiona es por la persistencia crónica del uso de estas combinaciones e inducir prolactinomas, que se está observando con estas combinaciones mencionadas.

No todos los antipsicóticos aumentan o incrementan la prolactina, pero los antipsicóticos más efectivos para los trastornos mentales propios de la mujer transexual o del ánimo, que son más efectivos si aumentan estos niveles, comparativamente con otros antipsicóticos como los de última generación. Los antidepresivos con actividad serotoninérgica ocasionan elevaciones discretas de los niveles de prolactina, pero en usuarios transexuales ya estimulados con antipsicóticos, si elevan la prolactina por encima del valor requerido para producir síntomas, como es la fluoxetina y otros.