Análisis sobre el caso de la fobia social



Caso sobre la fobia social

La fobia social es un trastorno que se caracteriza fundamentalmente por el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas, exposición que tiende a producir invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (puede ser generalizada o específica a ciertas situaciones). Hay, por tanto, un temor constante a la evaluación negativa de los demás hacia su conducta en público, aunque éste no ha de considerarse un criterio único para hablar de fobia social, sino que es preciso, entre otras cosas, que esa persona, al menos, el malestar que le provoque sea grande. Se trata de un trastorno cuya prevalencia global, según los estudios epidemiológicos, oscila entre un 3 y 13%, dependiendo de la rigurosidad de los criterios que se utilicen; dentro de los pacientes con trastorno de ansiedad en régimen ambulatorio, entre un 10 y un 20% presentan algún tipo de fobia social (DSM-IV, 1995).

Datos personales y motivo de consulta

Nombre y apellidos: M.B.F.Edad: 19 años.Residencia: MadridEstado civil: solteraEstudios: realiza el primer curso de psicología. Primera consulta: 9 de Enero de 1997El motivo de consulta se debe a las altas puntuaciones obtenidas en el I.S.R.A. (Miguel Tobal, y Cano Vindel, 1994) cuando lo utilizó en las prácticas de la clase. Dice ser una persona nerviosa, especialmente ante las demás personas y cuando tiene que hacer algo en público o conocer gente nueva.

Breve historia personal

En el momento de acudir a consulta M. es una chica de 19 años que está estudiando 1º de Psicología en la facultad, y que el año anterior había estado estudiando 1º de Geológicas, estudios que dejó porque "no estaba nada a gusto con la gente" que encontró en esa facultad, si bien es cierto que hizo algunas amigas; reconoce también que las materias a estudiar le resultaban un poco duras y no demasiado atractivas, después de los exámenes de junio sólo había conseguido aprobar cuatro asignaturas, ni siquiera la mitad, de las que tenía. En el verano decidió cambiar de carrera y empezar con Psicología, decisión que tomó a espaldas de su padre y por la que se enfrentó a él, quién no creía que Psicología fuese una carrera adecuada, especialmente para su hija, para la que desaría algo más relacionado con la economía, las ingenierías o materias consideradas clásicamente científicas. También realizaba estudios de piano, tenía hecho hasta 6º de piano en el Conservatorio pero al empezar la Universidad su padre no la dejo seguir con esos estudios por lo que M. se vio obligada a practicar por su cuenta, y pensaba en acudir a algunas clases particulares con o sin el consentimiento de su padre, aunque por otro lado reconocía estar perdiendo algo de interés por la música y mantenía dudas sobre este tema.

En Psicología se encontraba contenta, se encontraba a gusto con el cambio, le gustaban bastante las asignaturas que tenía y su interés aumentaba; respecto a los compañeros había encontrado un grupo agradable. Los fines de semana salía con amigos de su barrio aunque también mantenía relaciones con algunas ex-compañeras de geológicas, y con otras de psicología. En ese momento no salía con ningún chico. No se puede decir que M. fuera una persona solitaria mantenía un buen número de relaciones. Vive con su padre, su madre y su único hermano y en casa no tenía una buena relación, y aunque al principio lo negó, lo reconoció más tarde, relatando la mala relación con su padre en la cuarta sesión.

Evaluación

Datos a destacar:

El cuestionario se pasó el 16 de enero de 1997 y los resultados obtenidos fueron los siguientes:

El SAD da una medida no baremada de la ansiedad interpersonal y resultado de la prueba muestra una puntuación de 21 sobre una puntuación posible total de 28, lo que es bastante coherente con el F-II de los Rasgos específicos del ISRA.

Nota: los tres cuestionarios sirvieron también para seleccionar ítems con los que trabajar de forma más concreta, como por ejemplo los siguientes:

La entrevista se utilizó como medio para conocer su historia, para ahondar en los primeros datos obtenidos a través del Cuestionario Biográfico, y para precisar en el relato de situaciones problemáticas concretas.

Con la entrevista se obtuvo el relato de aquellas situaciones que le habían resultado problemáticas en los últimos días, situaciones como por ejemplo, tener que hablar con alguien a quien acaba de conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano en casa pudiéndola escuchar su padre o cualquier otra persona, aunque ésta no estuviese en la casa, etc. En el relato de estas situaciones el análisis que realizábamos pasaba por la clasificación en: (1) ideas o pensamientos que tenía, que eran del tipo de "voy a hacerlo muy mal", "seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada"; (2) las conductas que había hecho como no tocar el piano si su padre podía oírla, mantenerse al margen de la conversación cuando había alguien nuevo en el grupo de amigos; y (3), por último, las sensaciones fisiológicas que había notado en esas situaciones, como temblor de manos o músculos en tensión. También se analizaban los recursos de afrontamiento. Hay que decir que con la entrevista también se descubrió que a pesar de lo problemático que para ella eran situaciones que se realizaban en grupo, al llegar a consulta, algunas que podría haber evitado no las evitó, como por ejemplo, irse de excursión con gente que no conocía mucho, o presentarse como monitora para un grupo de prácticas de su clase; otras, como entrar sola en la cafetería o tocar ante gente, sí las evitaba.

Las áreas más problemáticas eran: actuaciones ante público numeroso, como hablar en clase o dar un concierto y relaciones personales con personas nuevas, con sus amigos y con su familia. En ninguna de estas situaciones se encontró un déficit en habilidades sociales, era asertiva y tenía un buen repertorio de habilidades.

El objetivo fundamental de los autorregistros fue el de evaluar los pensamientos automáticos que acompañaban sus emociones negativas más intensas. El modelo básico que se siguió reflejaba el día y la hora, la situación, la emoción y los pensamientos automáticos que aparecían en ese momento. Además, los autorregistros incluían dos columnas en las que se valoraba el tanto por ciento de verdad que había en esos pensamientos automáticos en el momento de suceder la situación estresante y otra en la que valoraba ese % de verdad horas después; posteriormente esas columnas se sustituyeron por otra donde se planteaban pensamientos más racionales o realistas, esto favoreció el tratamiento. Ver Tabla 1.

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Otro tipo de autor registro se utilizó en el entrenamiento en relajación, con él se prentendía ver el desarrollo del entrenamiento comprobando el número y la calidad de los entrenamientos. Se controlaba el momento de inicio y el momento final, el grado subjetivo de ansiedad antes de comenzar y el grado subjetivo de ansiedad al finalizar el ejercicio de relajación.

Diagnóstico

Tras la evaluación, el diagnóstico se realiza a partir del Eje I (Trastornos clínicos) del DSM-IV (1995) comprobando que la información obtenida se ajusta a los criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia Social [300.23]:

En el diagnóstico diferencial se hallarían en el Eje II el Trastorno de Personalidad por evitación, el Trastorno Esquizoide de la Personalidad, así como del Eje I el Trastorno de angustia con agorafobia, la Ansiedad generalizada y la Fobia específica. Hay que decir también, que el punto en el que el DSM-IV hace referencia a la ansiedad a hablar en público, al terror a los escenarios y a la timidez como eventos en los que, si las personas que participan, no pertenecen al ámbito familiar no se ha de diagnosticar fobia social a no ser que el malestar o el deterioro en la vida del individuo sea grande, el caso de M cumple ambos puntos: reacciones de ansiedad también con familiares y gran malestar.

Conductas problema

Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las siguientes situaciones:

La ansiedad en estas situaciones se caracterizan fundamentalmente por la respuesta a nivel cognitivo, con pensamientos deformados, destacando las distorsiones consistentes en "interpretación del pensamiento", así como ideas de inseguridad.

Modelo explicativo

Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento del problema (ver Figura 3).

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Figura 3: Modelo explicativo.

Objetivos terapéuticos

Tratamiento

El tratamiento tuvo las siguientes fases:

Desarrollo

El desarrollo de las sesiones, la evaluación y las técnicas terapéuticas utilizadas puede verse en la tabla siguiente (Tabla 2). La periodicidad de las sesiones fue de una semana.

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*Ese día tuvo un problema que le impidió acudir a realizar la evaluación Post, con lo que la realizó durante el verano, sin embargo los datos utilizados como Post en la comparación Pre-Post son los tomados en la sesión de seguimiento que reflejan un mantenimiento de las ganancias terapéuticas.

Resultados

La propia paciente informa de la mejoría que ha experimentado, sintiéndose satisfecha, opinión que coincide con nuestras observaciones. M consiguió cambiar sus pensamientos deformados y problemáticos de forma bastante generalizada, ignorándolos cuando en ocasiones reaparecían, consiguió también enfrentarse a muchas de las situaciones que hasta entonces evitaba, dejó de tratarse tan duramente y comenzó a quererse más. Sus respuestas de ansiedad descendieron a niveles más normales. En el ISRA descendió en los tres sistemas de respuesta y en F-I, F-II, F-III, en rasgos específicos (ver Figuras 4 y 5, y Tabla 3). En el SAD la puntuación, sobre 28 posible, descendió de 21 a 16, y en el PRCS, sobre un 30 posible, descendió de 28 a 20, descensos importantes al tratarse de pruebas que utilizan una escala de respuesta de verdadero-falso, mucho menos discriminante.

Podemos concluir que la intervención fue un éxito, ya que, además de la satisfacción que la propia paciente nos mostró, también se cumplieron los objetivos terapéuticos que ambas partes fijamos de común acuerdo: M se siente ahora más segura y se valora positivamente, no tiene sesgos negativos sobre su conducta y sus relaciones con los demás, finalizando con las evitaciones sociales que realizaba. Respecto a sus niveles de ansiedad, los datos Post de la evaluación realizada con el ISRA permiten ver claramente el descenso que ha habido en los tres sistemas de respuesta y en el nivel general de ansiedad. En las áreas situacionales o rasgos específicos también se aprecia un descenso, que es especialmente marcado en F-II, precisamente el área en el que más se trabajó y que evalúa aquellas situaciones de interrelación con los demás. En F-IV, que se refiere a las situaciones de la vida cotidiana, no se presentan variaciones en los niveles de ansiedad, si bien es cierto que, por un lado, los niveles que se encontraron en la evaluación de este factor no fueron excesivamente altos. A la vez, la problemática familiar anteriormente mencionada se ha mantenido presente a lo largo de toda la intervención, influyendo esto claramente en la evaluación Post de este factor; de igual manera, esta problemática familiar no resulta especialmente relevante dentro del trastorno de fobia social que fue el verdadero eje de la intervención.

Este caso, y la intervención llevada a cabo, pueden ser un buen ejemplo de la eficacia que tiene la utilización y adaptación de técnicas cognitivas, y también de técnicas conductuales, al tratamiento del trastorno de fobia social. Podríamos finalizar destacando especialmente la importancia que tiene centrar la aplicación de las técnicas cognitivas en el elemento más característico y nuclear que se presente en el trastorno y en el paciente, como en este caso era ese sesgo interpretativo de carácter negativo de su conducta.

 

Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo S.

"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA LIBERTAD DE INFORMACION"®

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