La electrocardiografía consiste en el registro gráfico de la actividad eléctrica que se genera en el corazón. Su análisis proporciona importante información que debe complementar siempre a una anamnesis y exploración física detalladas. Aporta datos sobre función cardiaca, trastornos del ritmo y de la conducción, hipertrofia de cavidades y ayuda al diagnóstico de cardiopatías congénitas o adquiridas de tipo infeccioso, inflamatorio, metabólico o isquémico. Su normalidad no siempre descarta afectación cardiaca.
El electrocardiograma es una prueba diagnóstica que evalúa el ritmo y la función cardiaca a través de un registro de la actividad eléctrica del corazón.
En condiciones de reposo una célula cardiaca tiene una carga negativa en su interior y positiva en el exterior, que se mantiene gracias a una permeabilidad selectiva de la membrana para los cationes extracelulares (Na y K) y a la actividad de la bomba de Na-K a nivel de los canales iónicos, esta diferencia de cargas a ambos lados de la membrana se denomina potencial de reposo.
Si el interior de la célula se hace menos negativo, llegando a un nivel crítico o umbral, aparece un cambio brusco en la permeabilidad, entrando masivamente cationes que invierten la carga a uno y otro lado de la membrana, generándose el llamado potencial de acción. Este cambio en la polaridad de la célula es lo que llamamos despolarización. Este fenómeno activa a las células adyacentes, transmitiéndose por todo el corazón célula a célula y a través de sistemas especializados de conducción.
La despolarización cardiaca normal se inicia en el nódulo sinusal (nódulo SA) en la aurícula derecha. Se extiende por las dos aurículas hasta llegar al nódulo aurículo ventricular (nódulo AV), de conducción más lenta, de ahí al haz de Hiss que se distribuye rápidamente a cada ventrículo por las ramas derecha e izquierda. Finalmente alcanza toda la masa muscular a través de las pequeñas fibras de Purkinje.
El corazón late porque se emiten señales eléctricas que nacen de la aurícula derecha en el nódulo sinusal como ya mencione anteriormente y se transmiten por todo el corazón, mediante el sistema de conducción dando lugar al latido cardiaco. Esta actividad eléctrica se puede recoger a través de unos electrodos que se pegan en la piel, concretamente en la parte anterior del pecho y en los brazos y piernas.
Los impulsos eléctricos se registran en forma de líneas o curvas en un papel milimetrado, las cuales traducen la contracción o relajación tanto de las aurículas como de los ventrículos el registro en papel es lo que se llama electrocardiograma.
Se utilizan 12 puntos, desde ángulos diferentes, en dos planos perpendiculares de observación, desde los que registramos la actividad eléctrica, estos puntos son llamados derivaciones. Si el vector de despolarización se acerca a la derivación se registra como ondas positivas, si se aleja serán negativas y si es perpendicular aparecen ondas bifásicas. La amplitud de la onda es el resultado de la proximidad y de la suma o resta de todos los vectores que afecten a la derivación en un mismo momento.
Dos tipos de derivaciones:
– Plano frontal, derivaciones de miembros: Bipolares estándar de Einthoven y unipolares ampliadas de Wilson
– Plano horizontal: derivaciones precordiales.
DERIVACIONES DE MIEMBROS. BIPOLARES
Registran potenciales entre dos electrodos colocados en los brazos (R, L) y pie izquierdo (F). Se utiliza un electrodo en el pie derecho (N) para ayudar a obtener un trazado más estable. Se denominan I, II, III y forman un triángulo (Einthoven) . En cuanto a voltaje II = I + III. Al superponerlas forman un sistema triaxial con ángulos de 60.
DERIVACIONES DE MIEMBROS UNIPOLARES
Son de pequeña amplitud, es necesario ampliar el voltaje, de ahí "aV". Registran potenciales con polo positivo en un solo miembro (R, L, F). Se denominan aVR, aVL, aVF. Por voltaje aVR+aVL+aVF=0. Proporcionan tres nuevas ángulos de observación de la actividad eléctrica. . Si superponemos todas las derivaciones del plano frontal obtenemos un sistema hexaxial, separados por 30º, que nos informará de la dirección derecha-izquierda y superior inferior del vector de despolarización.
DERIVACIONES PRECORDIALES
Son las más próximas al corazón (mayor voltaje), unipolares y siguen un plano horizontal colocadas en los espacios intercostales. Todas se cruzan en el centro eléctrico del corazón (nodo AV), con un polo positivo en el electrodo del tórax y negativo su extensión a espalda. Tres derechas V4r V3r, V1 y cinco izquierdas V2-6. Hasta los seis años se recogen más derivaciones derechas que en el adulto. Informan sobre localización derecha-izquierda y anterior-posterior del vector.
Registro
Se utiliza papel milimetrado a una velocidad de 25 mm/seg y una escala de amplitud (altura) de 10 mm = 1 milivoltio. De tal modo que 1mm = 0,04 seg. Cada 15 cuadrados grandes aparecen marcas gruesas que corresponden a un intervalo de 3 seg.
ONDAS, INTERVALOSY SEGMENTOS
-Ondas: P, QRS, T, U
-Segmentos: son isoeléctricos PQ ,ST
-Intervalos: comprenden ondas y segmentos PR QT
Onda P
Onda de despolarización auricular, informa sobre el origen del ritmo y el tamaño de las aurículas. Eje normal entre 0-90 º. Se valora mejor en DII y V1. Amplitud con un máximo de 3 mV (3 mm) y una duración máxima de 0,10 seg (2,5 mm). En menores 12 meses 0,08 seg (2 mm). Negativa en aVR y puede ser bifásica en V1.
Intervalo PR
Es el tiempo de la despolarización auricular más el retraso del nodo AV (segmento PQ). El PR aumenta con la edad y con la disminución de la frecuencia cardiaca.
Complejo QRS
Representa la despolarización ventricular, cuyo vector medio es el eje QRS. Su morfología es reflejo del equilibrio de fuerzas eléctricas ventriculares derechas frente a izquierdas, por lo tanto varía con la edad. La máxima longitud es 0,08 seg (2 mm) en niños y 0,10 seg (2,5 mm) en adultos. Onda R primera onda positiva del complejo, onda S primera onda negativa tras la onda R. Si aparecen más de denominaran R" o S".
Onda Q
Primera onda negativa del complejo. Originada por la despolarización del tabique. Suele estar presente en I, II, III, aVF, V5 y V6. Suele estar ausente en precordiales derechas V4r, V1. Patológica si duración mayor de 0,03 seg o mayor de ¼ de la siguiente onda R. Tiene más importancia patológica la anchura que la profundidad.
Segmento ST
Segmento isoeléctrico entre la despolarización ventricular (QRS) y el final de la repolarización (T). Suele estar al mismo nivel que el PQ. Es normal una elevación o descenso de hasta 1 mm en derivaciones de miembros y hasta 2 mm en precordiales izquierdas. El Punto J es el punto de unión del final de la onda S con el inicio del segmento ST.
Onda T
Representa la repolarización ventricular. Su amplitud se mide en precordiales izquierdas: En V4: < 1 año 11 mm > 1 año: 14 mm. En V6: < 1 año 7 mm > 1 año: 9 mm. Tras nacimiento hasta 4-7 días T positivas en todas las precordiales, posteriormente se negativizan pudiendo llegar hasta V4. En la adolescencia suelen positivizarse y después de la adolescencia disminuyen de amplitud. Siguen la misma dirección que el QRS. El eje de la onda T debe estar entre 0-90º. El ángulo entre el eje del QRS y de la onda T suele mantenerse menor de 60º (máximo 90º), su aumento indica alteraciones de la repolarización.
Intervalo QT
Tiempo en que transcurre la despolarización y repolarización ventricular. Suele representar un 45 % de un ciclo (latido). Varía con la frecuencia cardiaca, a mayor frecuencia más corto, por ello se aplica el QTc (corregido por la frecuencia cardiaca) mediante la Fórmula de Bazett QTc=QT/ vRR. Debe ser menor de 0,44 seg. En lactantes menores de 6 meses puede ser normal hasta 0,47 seg. Entre 1-4 % de la población sana tiene un QTc entre 0,44-0,49 asintomáticos. Su elongación supone un riesgo importante de arritmias ventriculares y muerte súbita.
Onda U
Se ve a veces en ECG normales y debe tener la misma dirección que la onda T. Puede indicar, si no es así, cardiopatía isquémica o hipopotasemia. Corresponde a la despolarización de las fibras de Purkinje o para otros autores a la despolarización del tabique basal.
Para el estudios se utilizan varias técnicas :
1) Ritmo ¿sinusal a no?
i) Sinusal: (a) Ondas P que preceden a QRS, únicas, similares, positivas en I, II y aVF (Eje onda P 0-90º), negativa en aVR, con PR constante y dentro de límites normales.
ii) No sinusal: (a) Ondas P ausentes o que aparecen tras QRS (b) Morfologías anómalas o múltiples (c) Eje de la P anormal
2) Frecuencia cardiaca (F.C.): Número de latidos en un minuto (lxm).
i) Para frecuencias cardiacas bajas contamos el número de complejos en 6 segundos (30 cuadros grandes) y multiplicamos por 10.
ii) Buscamos un onda R que coincida con la línea de un cuadro grande, si la siguiente R se encuentra a 5 mm (0,2 seg) la F.C. será 300 lxm., si está a 10 mm (0,4 seg) 150 lxm y así sucesivamente 100, 75, 60, 50. Es el resultado de dividir 60 seg entre el número de segundos que separan dos ondas R.
iii) Podemos utilizar reglas de EEC calibradas, normalmente incluimos dos ondas R a partir del cero para obtener la F.C.
iv) Los límites de F.C. varían con la edad: Recien nacido 6 meses 1 año 4 años 14 años 145 (90-180) 145 (105-185) 132 (105-170) 108 (72-135) 85 (60-120)
3) Amplitud y duración de la onda P
4) Eje QRS: i) Representa la dirección de despolarización ventricular, que se simboliza en forma de un vector. Se obtiene en el sistema de referencia hexaxial . ii) Localización: (a) Se ubica en cuadrante según el voltaje en DI y aVF . (b) Buscar derivación de miembros bifásica: el eje será perpendicular. (c) Buscar derivación de mayor voltaje: el eje será paralelo o próximo.
iii) Varía con la edad, en neonatos es derecho y anterior y progresivamente se va haciendo izquierdo y posterior hasta la edad adulta.
5) Ver intervalos PR QRS y QTc.
6) Amplitud de QRS y relación R/S, observar ondas Q anormales.
7) Alteraciones del segmento ST y la onda T.
Hay muchos problemas, tanto cardiacos como no cardiacos, que alteran las corrientes eléctricas del corazón y que se pueden diagnosticar con un electrocardiograma. Se suele solicitar un EKG en las siguientes situaciones:
En caso de dolor torácico u otros síntomas que sugieran
una angina de pecho o un infarto de miocardio.?En caso de sospecha de arritmias cardiacas.?
En el estudio de sospecha de otros problemas cardiacos como pericarditis (inflamación
del pericardio, una membrana que rodea el corazón), miocarditis (inflamación
del músculo cardiaco o miocardio), problemas de las válvulas
cardiacas, insuficiencia cardiaca, etcétera.?En personas que llevan marcapasos, para evaluar el funcionamiento
del dispositivo.?En algunas patologías pulmonares como en la embolia de pulmón,
en la que un trombo, que se produce generalmente en las piernas, migra hasta
el pulmón y obstruye un vaso sanguíneo. Esta patología
puede tener un reflejo en el corazón y sospecharse con un electrocardiograma.?En trastornos de los iones como el potasio, el magnesio, el calcio,
etcétera, pues su alteración también se refleja en
un EKG. ?Finalmente, se pide un electrocardiograma antes de una cirugía
para evaluar la función del corazón.
Alteraciones más frecuentes
Hipertrofia aurícula
Hipertrofia aurícula derecha: Ondas P altas > de 3mm
Hipertrofia aurícula izquierda: ondas P anchas > 0,10 seg. En menores de 12 meses < 0,08seg.
Hipertrofia auricular combinada.
Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventrículo derecho (HVD)
• Desviación del eje a la derecha para la edad del paciente. (En R.N. > 180º)
• Aumentos de fuerzas derechas por encima de lo normal para la edad del paciente: R en V4r, V1,V2. Onda R pura (sin S) en V1 > 10 mm en R.N. S en I, V6 Relación R/S < 1 en V6 en mayores de 1 mes
• El QRS puede estar ensanchado y acompañarse de alteraciones de la repolarización en precordiales derechas (inversión onda T, descenso ST? Patrón de tensión)
• T positiva en V1 en mayores de 3-4 días. (Puede ser normal en mayores 6 años).
• Patrón qR o qRs en V1 en R.N. es sugestivo
• Patrón RsR` en V1 con R` > 15 mm en menores de 1 año ó > 10 mm en mayores de 1 año. (Especialmente si complejo ancho y acompañado de alteraciones de repolarización).
Hipertrofia ventrículo izquierdo (HVI)
• Desviación del eje a la izquierda para la edad del paciente.
• Aumento por encima del LSN de: R en I,II,aVL, aVF, V5 ó V6 y S en V1 ó V2
• Q en V5 y V6 de 5 mm o más, con ondas T altas, simétricas es sugestivo • Alteraciones de la onda T y segmento ST ? patrón de tensión.
• La duración del QRS puede estar aumentada.
Bloqueo rama derecha (BRD)
• Incompleto
Duración QRS no aumentada. Patrón rsR" en V1, normal en niños. Voltaje ondas r y R" dentro de la normalidad.
• Completo
QRS ancho con RSR" en V1. Desviación del eje a la derecha. Puede haber potenciales excesivamente grandes, por falta de oposición de fuerzas del VI sin que exista hipertrofia, por ello en presencia de BRD no puede hacerse un diagnóstico seguro de HVD. Aparece en niños sin cardiopatía y tras cirugía cardiaca, defecto septal auricular, anomalía de Ebstein y CoA en lactantes.
Boqueo rama izquierda (BRI)
• Desviación eje a la izquierda con duración QRS aumentada
• Pérdida Q en I, V5, V6
• S ancha en V1, V2 y R anchas y empastada en V5,V6, aVL y DI
• Es frecuente descenso ST e inversión T en V4-V6
• Los voltajes QRS pueden ser mayores de lo normal por la asincronía de la despolarización de los ventrículos, por ello en presencia de BRI no puede hacerse el diagnóstico de HVI.
• Raro en niños, aparece en adultos por cardiopatía isquémica e HTA.
Bibliografía
La alegría de leer un electrocardiograma
spapex.es/pdf/taller_ekg.pdf
Autor:
Jhordy Hernandez Candanoza
MEDICINA INTERNA
ELECTROCARDIOGRAMA
PRESENTADO A:
GUILLERMO BARROS
SEPTIMO SEMESTRE
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
BARRANQUILLA – COLOMBIA
2016-1
Enviado por:
David Ruiz Polanco