Rehabilitación de los alcohólicos
La mayoría de los alcohólicos rara vez admiten su problema y con frecuencia sus médicos de cuidados primarios no lo identifican. En lugar de ellos, suelen reconocerse por las consecuencias socioeconómicas adversas de la ingestión intensa o por el desarrollo de complicaciones médicas. Después de varios días de destoxificación bajo supresión médica, deben referirse a, un programa de rehabilitación porque el alcoholismo y el abuso del alcohol rara vez puede tratarlo solo el médico. El paciente requiere estímulo para desarrollar un alto grado de motivación y lograr dejar de beber y acostumbrarse a una vida sin alcohol. El tratamiento con mayor éxito suele requerir la participación activa de familiares, amigos y compañeros. El pronóstico es mejor en alcohólicos que ingresen a programas terapéuticos ante que se inicien los trastornos médicos relacionados.
Muchos pacientes y familiares se encontraron grupos de apoyo local, como alcohólicos anónimos, que son muy útiles, casi el 50% a 70% de los alcohólicos de clases media, con estabilidad social, pueden conseguir la supresión. No obstante, este índice de éxitos no es atribuible a un tipo específico de esquemas de rehabilitación [10],
Signos y síntomas que caracterizan la enfermedad alcohólica
Aunque los síntomas del alcoholismo varían en el que toma ocasionalmente, los siguientes síntomas y signos alertan para la prevención de la enfermedad (ALCOHOLISMO).
Tomar temprano en el día
^Dispuesto a tornar' solo y en secreto
""Fiestas periódicas por muchos días)
'"Pérdida de la memoria total o parcial (Bkckout), durante el período de toma
* Historia inexplicable de problemas gastrointestinales (especialrnente sangramiento)
* Síndrome de la lengua verde (usando sustancia que contiene clorofila para enmascarar el olor del alcohol sobre el aliento). ^Quemaduras por cigarros sobre la ropa
* Enrojecimiento crónico de la cara y las palmas de las manos
*Tremulo(que son ostentadores)
* Aliento de alcohol en condiciones inapropiadas].
Tratamiento del abuso del alcohol en emergencia
La intoxicación alcohólica, dentro de determinados límites, resulta una práctica social aceptada, y no constituye un problema médico. Sin embargo, la ingesta accidental en los niños o en forma desmedida en los adultos, sí constituye un problema médico frecuente. Los pacientes requieren tratamiento médico comprendido en 2 grandes categorías:
* Pacientes en estado de embriaguez severa.
• Pacientes en estado de coma alcohólico.
– Estado de embriaguez severa.
Comprende a los pacientes con toma ligera del estado de conciencia, disartria y con incoordinación estática y dinámica.
Estos pacientes pueden requerir tratamiento:
– Vómito inducido o el lavado gástrico.
» Hidratación, ya que el alcohol sérico eleva la osmolaridad plasmática. Para este fin se utilizan hidrataciones hidroeléctricas dextrosadas (glucofisiológico para prevenir la hipoglicernia. Además tiamina en cantidad de l00mg ev,, por el peligro de una ocurrencia de beri-beri agudo.
– Estado de coma alcohólico.
El coma alcohólico es un coma flácido hiporrefléxico y con las pupilas midriáticas. El tratamiento de estos enfermos es de:
1. Medidas generales del paciente comatoso,
2. Hidratación con soluciones hidroeléctroliticas dextrosadas. a razón de 80 cm3 por peso corporal en 24 horas.
3. Cuando el alcohol alcanza niveles séricos mayores de 300mg % se presenta depresiones respiratorias y trastornos hemodinámicos. En estos casos deben considerarse el uso de la diálisis peritoneal [19],
Algunos alcohólicos toman metanol (alcohol de madera) o etilenglicol (componente de la congelación), si el Etanol no está a su alcance. La ingestión de estas sustancias químicas puede causar sangramiento o muerte. La intoxicación de alcohol aguda o crónica no debe ser menospreciada como un problema de emergencia tóxica. En nuestro medio es muy frecuente, en especial el envenenamiento accidental al confundirse con el alcohol etílico. Esta sustancia es extremadamente tóxica y una cucharada constituye una dosis potencialmente letal en niños de 2 años y capaz de dejar ciego a un adulto. La toxicidad de esta sustancia depende de los productos formados al ser metabolizados por la deshidrogenasa alcohólica y que son el formaldehido y el ácido fórmico. Estas dos sustancias tienen gran afinidad por las células retinianas y dan lugar a cegueras neuronales irreversible, así como una acidosis metabólica severa.
Tratamiento para eliminar estos efectos:
1. Inducción del vómito o lavado gástrico.
2. Tratamiento vigoroso de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio, en una dosis de 0,3 meq/kg de peso y por el exceso de base EB Total de meq o 7 ml/kg de peso.
3. Administración de etanol: en dosis inicial de impregnación de 0,7 mg/kg- Esto se administra en una solución dextrosada más alcohol al 50 %.
4. Diálisis o hemodiálisis cuando los niveles de alcohol sean superior a 50 mg/ % [19],
– Tratamiento en la ingestión de alcohol por niños, accidentalmente, Ante la ingestión, se intentará la expulsión del "tóxico mediante lavados gástrico o provocar el vómito(es fácil si la ingestión ha sido reciente, pues el alcohol provoca muchas veces vómitos esporádicos).La administración de aceite de oliva o similar, o leche, retarda la absorción y favorece las maniobras de eliminación: Se usarán sí no se dispone de carbón activado, que será e! bloqueado! de elección. A continuación se administrarán líquidos abundantes, con alcalino, vitamina del complejo B.
Si la eliminación del tóxico no ha sido posible por hallarse el paciente en obnubilación o coma, y cuando dicha excreción se considere insuficiente, se administrará carbón por sonda y se pasará el tratamiento de las fases siguientes de la intoxicación., que consiste en: cuidados respiratorios y cardiorrespiratorios: analépticos si son necesarios(preferentemente cafeína), rehidratación para luchar contra la hipotensión y colapso; control del equilibrio electrolítico y ácido-base; administración de grandes dosis de glucosa soluciones endovenosa hipertónicas); favorecer la diuresis osmótica, dando preferencia a la glucosa hipertónica(20-40%) sobre manitol; el aporte de glucosa se complementa con pequeñas cantidades de insulina, para controlar las grandes alteraciones que el alcohol produce en el metabolismo de los carbohidratos, vitaminas del complejo B(B1 y sobre todo piridoxina a altas dosis, por su efecto protector del sistema nervioso central). El empleo de compuesto B y ácido alfacetogutárico (piríglutina) aventaja a la piridoxina aislada, sobre todo en el sentido de acortar la duración del coma. Los accidentes convulsivos se tratarán con hidrato de clora! en enema, clorpromazina(largactil) o diazepam(más peligroso). Nunca se emplearán barbitúricos, que se potencia en el alcohol. La gastritis que se produce por acción directa del alcohol, se tratará con dieta adecuada y la medición habitual, tratamiento inmediato de cualquier proceso infeccioso que aparezca [21].
En caso de supuesto abuso del alcohol, tornar los siguientes pasos: » Mantener vías aéreas permeables
* Determinar si otros tipos de drogas están implicadas
» Inducir vómitos usando ipecacuana. Antes del comienzo, se debe considerar edad de la víctima, cantidad de alcohol ingerido y signos vitales . Coordinar con el centro de toxicología provincial o nacional
* Restaurar vía endovenosa usando dextrosa 5%so solución salina al 0,9% o ringer lactato
* Mantener actitud tranquilizante con los familiares [3].
Tratamiento de deshabituación
Es la segunda etapa del tratamiento del alcoholismo, orientada hacia el mantenimiento de la sobriedad. Se compone de una intervención psico-social asociada a la farmacoterapia específica del alcoholismo que puede estar basada en los fármacos interdictores o los anticraving, junto con los que se utilizan para el tratamiento de las comorbilidades médica y psiquiátrica asociadas al alcoholismo.Los objetivos del tratamiento de deshabituación y prevención de recaídas son la extinción de la conducta condicionada de búsqueda y consumo de alcohol, adquisición de conciencia de dependencia, mantener la motivación a lo largo de todo el proceso, reorganización de las
actividades del paciente con búsqueda de alternativas, prevención de recaídas y tratamiento de la psicopatología asociada.
Fármacos Antidipsotrópicos
Los fármacos anditipsotrópicos, o interdictores del alcohol, pueden ser de gran ayuda para la persona que está motivada por mantenerse sin tomar bebidas alcohólicas, siempre que se administren bajo la supervisión de la enfermera o de algún familiar que se responsabilice del tratamiento.Se utilizan tanto el Disulfiram, como la Cianamida cálcica. Ambos bloquean el enzima aldehído-deshidrogenasa que interviene en el paso del acetaldehído a acetato produciendo, por tanto, una acumulación de acetaldehído en el torrente sanguíneo lo cual provoca la aparición de un síndrome acetaldehídico que se caracteriza por: vasodilatación, taquicardia, palpitaciones,mareo-vértigo, sudoración, dolor precordial, rubefacción facial, náuseas, vómitos, diplopia o visión borrosa, alteraciones de la presión arterial, cefalea, dificultad respiratoria y sudoración.Dichos síntomas pueden aparecer 10-20 minutos después del inicio del consumo de alcohol. Su intensidad es proporcional a la dosis de disulfiram y a la cantidad de alcohol ingerida. En los casos más graves se puede producir depresión respiratoria, arritmia, infarto de miocardio,colapso cardio-vascular, pérdida de conciencia, convulsiones e incluso la muerte.
Si el paciente ha sido informado del funcionamiento del disulfiram y se siente comprometido con la abstención continuada de bebidas alcohólicas, cuando toma disulfiram con regularidad consigue un efecto cognitivo y motivacional, como si el alcohol ya no estuviera "disponible" para él. La no disponibilidad de alcohol sitúa al paciente en una nueva dimensión en la que el alcohol es como si ya no existiera para él. Cuando el paciente experimenta dicha sensación,
disulfiram consigue incluso un efecto anticraving (Guardia, 1996).
Sin embargo, cuando el paciente no está comprometido con la abstención continuada y,particualmente, cuando prueba de beber a pesar de estar tomando disulfiram, su efecto se reduce considerablemente y además puede llegar a ser peligroso tras un consumo importante,o también tóxico, tras consumos pequeños pero reiterados de alcohol durante un tiempo prolongado. Otro posible inconveniente es que si el paciente se "olvida" de tomar disulfiram, puede regresar al estado previo, en el cual el alcohol vuelve a estar "disponible" para él y reaparece el riesgo de recaída.
La Cianamida Cálcica produce un bloqueo reversible de la acetaldehído-deshidrogenasa y requiere una administración cada 12 horas. Se recomienda una posología oral de 36-75 mg./día, es decir 12 – 25 gotas/día, (repartido en dos tomas), teniendo en cuenta que cada gota equivale a 3 mgr. de cianamida. Por tanto su efecto puede disuadir al paciente, sobre un posible consumo de alcohol, pero sólo durante las 12 horas siguientes a la toma del fármaco.
El Disulfiram se administra por vía oral, en dosis de 250 – 500 mg./24h, 1 ó 2 comprimidos / 24 horas. Dado que el bloqueo enzimático que produce es más persistente, su efecto farmacológico puede seguir disuadiendo al paciente sobre la posibilidad de beber alcohol durante los días siguientes a la suspensión del fármaco. En teoría, cuando se toma todos los días, su efecto puede persistir durante 7 días o incluso más, después de la última toma, pero
depende de la idiosincrasia de cada paciente.Los posibles efectos secundarios a corto plazo de disulfiram son: somnolencia, astenia, halitosis,cefalea, disfunción sexual, dermatitis alérgica, acné, neuropatía, hepatitis. Tras su administración continuada puede aparecer hepatopatía o polineuropatía. La hepatopatía suele ser reversible cuando se retira el fármaco pero conviene monitorizar la función hepática del paciente mediante una analítica basal, previa al inicio del tratamiento y también analíticas periódicas.
Es conveniente entregar al paciente y familiares un listado de los productos cosméticos,medicamentos líquidos, alimentos o bebidas que pueden contener alcohol y que tiene que evitar tomar mientras se encuentre en tratamiento con disulfiram o cianamida. Asimismo, sería deseable también que, tanto el paciente como un familiar responsable, firmen el consentimiento informado, una vez recibida una minuciosa información sobre dichos fármacos y también tras entregarle al paciente una tarjeta identificativa en la que conste que está siendo tratado con disulfiram o cianamida, que describa los síntomas más frecuentes como resultado de la reacción disulfiram-alcohol (Guardia, 1996).
El Disulfiram está contraindicado en pacientes con alteraciones cardiovasculares, en el embarazo y en las psicosis. Se debe tener especial precaución en pacientes con cirrosis hepática, bronquitis crónica, diabetes mellitus, hipotiroidismo, epilepsia e insuficiencia hepática.Respecto a sus interacciones, el disulfiram prolonga la vida media de diversos fármacos , como
fenitoína (toxicidad hepática), warfarina (aumenta concentraciones plasmáticas), isoniacida y rifampicina (neurotoxicidad), diacepam y clorodiacepóxido, de los cuales convendrá disminuir sus dosis, en caso de que el paciente los tuviera que tomar. A su vez, los antagonistas alfa y betadrenérgicos y las fenotiazinas potencian los efectos del disulfiram.
Estudios recientes han contribuído a ampliar las posibles indicaciones
del disulfiram, ya que cuando va asociado a la terapia cognitivo-conductual
resulta eficaz también para el tratamiento de la dependencia de cocaína.
El enzima dopamina-beta-hidroxilasa, que interviene en el paso de dopamina a
noradrenalina, puede resultar bloqueado por disulfiram. Dicho bloqueo facilitaría
una mayor disponibilidad de dopamina en las sinapsis. Se ha postulado que dichos
cambios contribuirían a neutralizar el estado de hipodopaminergia que
persiste tras la retirada de la cocaína, actuando por tanto como un verdadero
tratamiento de la dependencia de cocaína (Carroll, 2004).
Recientemente han aparecido estudios naturalísticos que confirman
la utilidad de disulfiram para el tratamiento del alcoholismo. En un estudio
abierto, multicéntrico y comparativo entre disulfiram, naltrexona y acamprosato,
la administración supervisada de disulfiram consigue una mayor
reducción del número de días de consumo excesivo de alcohol,
del consumo semanal de alcohol, un mayor número de días sin beber
y también mayor número de días hasta el primer consumo
de alcohol, en comparación a los que tomaron naltrexona o acamprosato
(Laaksonen y cols., 2007). En un estudio comparativo con naltrexona, los pacientes
que tomaron disulfiram presentaron un mayor número de días hasta
la primera recaída, un mayor porcentaje de pacientes que permanecieron
sin beber durante los 12 meses de tratamiento, de manera que disulfiram sería
superior a naltrexona en los pacientes que contaban con apoyo familiar (De Sousa
y De Sousa, 2004). En otro estudo de los mismos autores, disulfiram resultó
superior al acamprosato para la prevención de recaídas, ya que
el 88% de los pacientes que tomaron
disulfiram se mantuvieron en remisión, en comparación al 46% de los que tomaron acamprosato (De Sousa y De Sousa, 2005
Por otro lado, se encuentra en estudio la posibilidad de desarrollar una presentación de disulfiram inyectable, de liberación prolongada, que podría mejorar la eficacia de dicho fármaco.
El tratamiento con disulfiram o cianamida requiere la firma previa de un consentimiento informado por parte del paciente y, a ser posible también, por un familiar responsable, a los cuales habrá que advertir sobre sus riesgos potenciales si el paciente llegara a tomar alcohol. Además se aconsejará que el familiar supervise la toma diaria de disulfiram, para mejorar su cumplimiento terapéutico.
La farmacoterapia del alcoholismo se complementa con una intervención psico-social, orientada hacia la prevención de recaídas, para favorecer los cambios
conductuales necesarios e incrementar la motivación y la adhesión al tratamiento.
Los primeros ensayos clínicos aleatorizados con disulfiram no encontraron una eficacia superior al placebo. Sin embargo, algunos estudios como el de Chick y
cols., (1990), en el que el disulfiram se administra bajo supervisión de un familiar, han comprobado que su utilización reduce el número de días en los que el paciente ingiere alcohol
(Williams, 2005).
Fármacos anticraving o contra ansias de beber
Dentro del tratamiento del alcoholismo, la farmacoterapia del craving de alcohol va cobrando importancia como un tema novedoso y de extraordinaria complejidad, ya que un mismo fármaco puede ser eficaz para el tratamiento del craving de alcohol pero ineficaz para la prevención de recaídas y viceversa.
Muchos pacientes alcohólicos pueden describir con bastante precisión sus episodios de deseo imperioso de beber o de pérdida de control tras un pequeño consumo de alcohol y sus dificultades para contenerse de beber cuando se exponen a determinados estímulos condicionados.
Cuando el paciente toma conciencia de dichos síntomas nos va a solicitar un tratamiento específico para cada uno de los síntomas. El desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación del craving y también de nuevos fármacos específicos para cada una de las diversas dimensiones del craving, ha abierto las puertas a una farmacoterapia del alcoholismo más eficaz, que puede optimizar los resultados del tratamiento (Guardia Serecigni, 2004).
Los pacientes alcohólicos pueden presentar estados de deseo imperioso o necesidad de beber o "craving", que suelen dar lugar a conductas de búsqueda y consumo de alcohol.El craving es un estado motivacional intenso, que puede ser disparado por estímulos condicionados, por el consumo de una pequeña cantidad de alcohol o de otras sustancias psicotrópicas y también por los estados de estrés (Anton, 1999a). El craving de alcohol tiene un trasfondo neurobiológico, relacionado con las estructuras anatómicas y los sistemas de neurotransmisión que componen el circuito de la recompensa cerebral (Koob y cols., 1998).
Un funcionamiento deficiente del córtex órbitofrontal se podría manifestar conductualmente como un bajo control de impulsos, que puede aparecer en personas que sufren depresión o trastornos de conducta, que se caracterizan por una elevada impulsividad, un deterioro de la capacidad de inhibición de respuestas inapropiadas y un bajo nivel de autocontrol conductual(Anton, 1999a; Guardia, 2001).
Tanto una activación excesiva de determinadas estructuras límbicas (como la amígdala), como un deterioro en la capacidad de inhibición de respuestas de búsqueda y consumo de alcohol,ante la presencia de estímulos condicionados, podrían jugar un papel decisivo en los procesos de recaída de los pacientes alcohólicos en recuperación. La capacidad de resistir a la urgencia por consumir, puede depender del grado de deterioro de la capacidad de inhibir respuestas inapropiadas, lo cual puede estar relacionado con el funcionamiento del córtex órbito-frontal y de la circunvolución cingulada anterior (Goldstein y Volkow, 2002; Childress y cols, 1999).
Cuando el funcionamiento del córtex prefrontal (CPF) es deficiente, un estado que ha sido llamado de hipofrontalidad, se produce una desinhibición de respuestas inapropiadas de búsqueda y consumo de alcohol.
Recientemente han sido desarrolladas dos escalas que permiten evaluar tanto el craving (Escala Multidimensional de Craving de Alcohol, EMCA), como el Deterioro en la Inhibición de Respuesta del Alcohol, (Escala IRISA). Ambas presentan buenas propiedades psicométricas (elevada validez, fiabilidad y sensibilidad) y miden adecuadamente tanto el deseo de beber alcohol, como la desinhibición en la conducta de beber. Dada su gran facilidad de uso pueden ser consideradas como instrumentos adecuados y precisos para su uso, tanto en estudios de investigación sobre el tratamiento del alcoholismo, como en la práctica clínica cotidiana (Guardia Serecigni y cols., 2004; Guardia Serecigni y cols., 2006; Guardia y cols., 2007).
Naltrexona fue introducida como fármaco anticraving, sin embargo, no todos los estudios han encontrado una mayor reducción del craving en los pacientes que tomaron naltrexona, (comparados a los que tomaron placebo) y algunos han encontrado dicha reducción del craving solamente en los pacientes "buenos cumplidores". Es decir, en aquellos que acudieron a todas las visitas de tratamiento y tomaron el fármaco con regularidad (Volpicelli y cols., 1992; O'Malley y cols., 1992;Anton y cols., 1999; Monti y cols., 1999; Guardia y cols., 2002).
Otros dos estudios no han podido confirmar una reducción en la tasa de recaídas pero el estudio de Chick y cols. (2000) ha encontrado una reducción de los niveles de craving, evaluado mediante la escala de craving obsesivo-compulsivo (OCDS) (Chick y cols., 2000; Krystal y cols.,2001).
Algunas escalas de craving, como la OCDS, de Anton y cols. (1985) han tenido en consideración lo que ellos denominan "automatismo" en la conducta de beber, que sería la visión especular de lo que otros autores han llamado "resistencia", que sería parecido a la capacidad de autocontrol.
Algunos autores han postulado que tanto la terapia cognitivo-conductual
(TCC) como naltrexona podrían mejorar la "resistencia" del
paciente, es decir, la capacidad del paciente para resistirse a
beber de manera automática cuando experimenta deseos de hacerlo (Anton,
Moak, Latham, 1985; Balldin y cols., 2003). Dicha "resistencia" o
capacidad de auto-control sería una dimensión tan o más
importante que el deseo de beber, ya que permitiría inhibir respuestas
de búsqueda y consumo de alcohol, aunque el craving de alcohol fuera
elevado.
La administración aguda de etanol produce liberación de serotonina. La activación de los receptores de serotonina 5HT3 induce, secundariamente, liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Los fármacos antagonistas de los receptores 5HT3, como ondansetrón, a dosis de 0"5 mg/día, pueden reducir tanto el consumo de alcohol como el craving en pacientes alcohólicos de inicio precoz (Ait-Daoud y cols., 2001; Johnson y cols., 2002).
Los nuevos fármacos anticomiciales: gabapentina, topiramato, oxcarbazepina, pregabalina,lamotrigina y otros, podrían ser de utilidad para reducir el craving, aliviar las oleadas de abstinencia prolongada y reducir la tasa de recaídas (Adinoff, O"Neil y Ballenger, 1995).
Sin embargo, los únicos estudios que ha comprobado el efecto anti-craving
de los anticomiciales son los de Johnson y cols. (2003; 2007) con topiramato,
un fármaco que además produce una reducción significativa
del promedio de consumiciones/día, número de consumiciones por
día de consumo, porcentaje de días de consumo excesivo ("heavy
drinking days") y del craving de alcohol, evaluado mediante la escala OCDS
(tanto de los pensamientos obsesivos, como de la interferencia
de dichos pensamientos, como del automatismo conductual); en comparación
a placebo. La experiencia subjetiva de algunos pacientes que toman disulfiram
de manera continuada es que no experimentan deseo de beber ni tampoco ideas
rumiatorias entorno a la posibilidad de beber, sin embargo no existe nigún
estudio que haya evaluado el posible efecto anti-craving de disulfiram.
Por tanto, algunos ensayos clínicos controlados han comprobado que naltrexona, topiramato y ondansetrón, tienen un efecto de reducción del craving de alcohol. [23].
La naltrexona inyectable de liberación prolongada puede
tener una mayor eficacia que la naltrexona oral. Se administra una dosis de
380 mg cada cuatro semanas y produce una reducción de los días
de consumo excesivo de alcohol y de las consumiciones tomadas los días
en los que el paciente vuelve a beber. El inicio del efecto terapéutico
podría ser muy rápido (desde el segundo día) y se mantendría
a lo largo de todo el tratamiento, con lo cual podría facilitar el compromiso
del paciente con el tratamiento y la intervención psicoterapéutica
especializada (Garbutt y cols., 2005; Ciraulo y cols., 2008).
Los pacientes alcohólicos suelen presentar comorbilidad psiquátrica y también adictiva.
Diversos medicamentos tienen aprobada la indicación para el tratamiento del alcoholismo pero ningún medicamento tiene todavía aprobada la indicación de tratamiento de determinada comorbilidad psiquátrica o adictiva, asociadas al alcoholismo.
En un estudio controlado, efectuado con 31 pacientes esquizofrénicos, que presentaban además alcoholismo, naltrexona consigue una reducción tanto del consumo como del craving de alcohol (Petrakis y cols. 2004). En otro estudio controlado, efectudo con pacientes que presentaban depresión mayor, asociada al alcoholismo, no se encuentran diferencias entre el tratamiento con disulfiram o con naltrexona, pero los que tomaron disulfiram parece que experimentaron un menor craving que los que tomaron naltrexona (Petrakis y cols., 2007). En otro estudio controlado para naltrexona y abierto (pero randomizado) para disulfiram, pacientes que presentaban un trastorno por estrés postraumático, asociado al alcoholismo, obtuvieron mejores resultados del tratamiento con naltrexona, con disulfiram o con la combinación de ambos fármacos que con placebo (Petrakis y cols., 2006). Lo cual sugiere que tanto disulfiram como naltrexona pueden ser de utilidad para el tratamiento de pacientes con diagnóstico dual.
Acamprosato:
El acetilhomotaurinato de calcio (acamprosato), relacionado con la taurina, el GABA (ácido gamma amino butírico) y el glutamato; actuaría restaurando la actividad GABAérgica normal, disminuida por el consumo crónico de alcohol, a la vez que disminuiría el estado de hiperfunción de la neurotransmisión excitatoria glutamatérgica, con lo que aliviaría el estado de hiperexcitabilidad residual del sistema nervioso central (S.N.C.) que persistiría tras el abandono del consumo de alcohol, en las personas que han desarrollado una dependencia del alcohol.
Esta neurorregulación reduciría el "ansia" o deseo compulsivo de beber, que los anglosajones denominan "craving" de alcohol. Su posología es de 2 comprimidos de 333 mgr, tres veces al día.
El acamprosato reduce la gravedad y el número de recaídas en el tratamiento de pacientesalcohólicos orientados a la abstinencia (Chick, 2003) y mantiene la abstinencia bloqueando el craving por refuerzo negativo en ausencia de alcohol (Mann, 2004).
Tanto los resultados del estudio de Kiefer (2003), como los del estudio COMBINE (Anton y cols.,2006) apuntan a que naltrexona es superior a placebo y superior también superior a acamprosato, para la prevención de recaídas. Sin embargo en el estudio COMBINE acamprosato no es superior a placebo. Además la asociación de naltrexona con acamprosato no parece que consiga un mejor resultado terapéutico que la simple administración de naltrexona, en ninguno de los dos estudios.
Los ensayos controlados y metanálisis efectuados con Acamprosato, para el tratamiento del alcoholismo, han comprobado que produce una mejoría en la tasa de abstención y en los días acumulados de abstención de bebidas alcohólicas, por tanto parece que sería de mayor utilidad para el tratamiento dirigido a la abstención continuada (Bouza y cols., 2004
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo
Antiepilépticos
Los nuevos fármacos anticomiciales (gabapentina, topiramato, oxcarbazepina, pregabalina,lamotrigina y otros), están siendo estudiados para el tratamiento de prevención de recaídas, del craving y de algunos síntomas asociados como impulsividad, autocontrol, inestabilidad emocional y otros (Ait-Daoud y cols., 2006).
Lamotrigina es un antiepiléptico con efecto "antikindling" cuyas indicaciones son la epilepsia y la depresión bipolar. Tiene un efecto estabilizador emocional, pero la necesidad de hacer una escalada muy lentamente progresiva de dosis la convierten en poco manejable cuando se requiere un rápido efecto terapéutico. Ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su posible eficacia para la prevención de recaídas en el tratamiento del alcoholismo.
Gabapentina es un antiepiléptico, cuyo mecanismo de acción proviene de su efecto potenciador de la transmisión inhibitoria del GABA. Diversos estudios han evaluado su posible utilidad para el tratamiento de ansiedad, insomnio o dolor neuropático; pero ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su posible eficacia para la prevención de recaídas en el tratamiento del alcoholismo.
Oxcarbazepina se utiliza como antiepiléptico. Su estructura química deriva de la carbamazepina, un fármaco eficaz para el tratamiento de desintoxicación del alcohol y también del trastorno bipolar. La ventaja de oxcarbazepina sería que no presenta los efectos adversos potencialmente graves que se le atribuyen a la carbamazepina, sin embargo no se dispone todavía de estudios controlados sobre su eficacia para la prevención de recaídas en el alcoholismo.
En un estudio abierto, de 90 días de tratamiento, los pacientes que tomaron dosis más elevadas de oxcarbazepina (1500-1800 mg/día) consiguieron una mayor reducción en la tasa de recaídas que los que tomaron dosis más bajas (600-900 mg/día) (Martinotti y cols., 2007).
Su mecanismo de acción consiste en un bloqueo de los canales de potasio, reducción de la transmisión glutamatérgica, inhibición de los canales de sodio, modulación de los canales de calcio tipo N y aumento de la transmisión dopaminérgica y serotoninérgica.Topiramato es un fármaco antiepiléptico con indicación en prevención de migraña crónica y probablemente sea la molécula más contrastada en los trastornos del amplio espectro de la impulsividad.
En un estudio español efectuado con 24 pacientes alcohólicos que presentan otros trastornos psiquiátricos, el tratamiento con topiramato consigue una disminución en el consumo de alcohol y en el deseo de beber (Rubio y cols., 2004). En el primer estudio de Johnson y cols (2003), efectuado con 150 pacientes que presentaban dependencia del alcohol, topiramato consiguió una reducción significativa del promedio de consumiciones al día, número de consumiciones por día de consumo, porcentaje de días de consumo excesivo ("heavy drinking days"), la gammaglutamil-transferasa y el craving, evaluado mediante la escala OCDS (tanto de los pensamientos obsesivos, como de la interferencia de dichos pensamientos, como del automatismo conductual); en comparación a placebo. La reducción del craving correlacionósignificativamente con la reducción del consumo auto-referido.Topiramato produce una disminución del craving, reduce los síntomas de abstinencia tardía,que pueden aparecer semanas después de haber dejado de beber y reduce la tasa de recaídas.
Actúa como potenciador de la actividad de los receptores GABAA y bloquea tanto los receptores de glutamato del tipo AMPA/kainato, como los canales del calcio y sodio, dependientes de voltaje.
Además topiramto aumenta la probabilidad de que el paciente no supere los límites del consumo de riesgo, en el caso de que vuelva a beber, evitando el consumo excesivo en el contexto de un programa orientado hacia la abstinencia del alcohol (Jennie, Ait-Daoud y Johnson, 2006).
Los efectos adversos más frecuentes fueron: mareo, parestesias, enlentecimiento psicomotriz,deterioro de memoria o concentración y adelgazamiento.La pauta se puede iniciar con 25 mgr. 1 ó 2 veces al día, aumentando otros 25 mg./día, cada tres a siete días, hasta llegar a los 200-300 mgr/día. A partir de los 100 mg/día el incremento se puede hacer de 50 mg cada vez.
En un segundo estudio (multicéntrico) de Johnson y cols (2007), tras un escalado de las dosis,hasta llegar a los 300 mg/día, topiramato consigió una reducción del porcentaje de días de consumo excesivo de alcohol (>=5 consumiciones para hombres; >=4 consumiciones para mujeres), número de consumiciones por día de consumo, niveles de GGT y un aumento de los días en los que el paciente no tomó bebidas alcohólicas, en comparación a los pacientes que tomaron placebo. Los efectos adversos más frecuentes fueron: parestesias, alteraciones del gusto, anorexia y dificultades de concentración. Por tanto este segundo estudio controlado,sobre la eficacia de topiramato, vendría a confirmar que se trata de un fármaco prometedor para el tratamiento del alcoholismo.
Dos ensayos clínicos controlados han comprobado la efectividad de Topiramato para reducir el craving y el consumo de alcohol en el tratamiento del alcoholismo.
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSS):
Los datos aportados por los estudios clínicos realizados con IRSS para el tratamiento del alcoholismo son contradictorios salvo en aquellos pacientes que presentan además un trastorno depresivo mayor. Un ensayo clínico controlado ha comprobado que fluoxetina puede ser denutilidad para el tratamiento de los pacientes alcohólicos que presentan depresión mayor(Cornelius y cols, 1997).
Un ensayo clínico controlado ha comprobado que sertralina puede ser de utilidad para el tratamiento de los pacientes alcohólicos de inicio tardío (Pettinati y cols., 2000). Pero tanto sertralina como fluoxetina pueden empeorar la evolución de los pacientes alcohólicos de inicio precoz (Pettinati y cols., 2000; Kranzler y cols., 1996
Dado que determinados antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina o de noradrenalina han demostrado ser eficaces para el tratamiento
de los trastornos de ansiedad, los cuales tienen una elevada comorbilidad con el alcoholismo, conviene tener en cuenta también dicha indicación, cuando el paciente alcohólico presenta un tratorno de ansiedad asociado.
Los inhibidores selectivos de recaptación de monoaminas, que pueden ser eficaces para el tratamiento de la depresión y/o la ansiedad asociadas al alcoholismo, son fluoxetina,fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina, duloxetina,
mirtazapina y otros.
Antidopaminérgicos
Tiapride
Es un antagonista de los receptores dopaminérgicos que pertenece al grupo de las benzamidas, con similitudes al sulpiride, que tiene un ligero efecto ansiolítico. Como todos los antidopaminérgicos reduce el umbral convulsivante, por lo que puede estar contraindicado en los pacientes con riesgo de convulsiones, debido a abstinencia grave del alcohol.
Potencia la sedación cuando se asocia a depresores el SNC. Las dosis empleadas por vía oral oscilan entre los 300 y los 600 mg./día. Un estudio comprobó que tiapride podría ser un fármaco útil para la prevención de recaídas en la dependencia del alcohol (Shaw y cols., 1994).
Sin embargo, otro estudio controlado ha comprobado que tiapride, a dosis de 300 mg/día, no es eficaz para el mantenimiento de la abstención de alcohol, ya que el tiempo hasta la primera recaída no fue superior al de los pacientes que tomaron placebo (Bender y cols., 2007).
OTROS FÁRMACOS
Nalmefene es otro antagonista de los receptores opioides que podría ser de utilidad para el tratamiento del alcoholismo (Mason y cols., 1999). Algún estudio piloto le otorga una eficacia similar a naltrexona (Mann,2004), con la posible ventaja sobre la naltrexona, de ser menos hepatotóxica. Un estudio controlado multicéntrico, efectudo con 403 pacientes, ha comprobado que nalmefene es superior a placebo para conseguir una redución significativa del consumo de alcohol, con un procedimiento terapéutico innovador que consiste en tomar el fármaco sólo aquellos días en los que el paciente intuye que tiene posibilidades de tomar alcohol. Podría ser de utilidad para los pacientes que no beben todos los días pero que el día que lo hacen presentan pérdida de control (Karhuvaara y cols., 2007).
Ondansetrón es un antagonista de los receptores de serotonina tipo 3 (5HT3) que puede modular la liberación de dopaminada en regiones límbicas, como el núcleo accumbens,produciendo una reducción del consumo de alcohol en animales y de la tasa de recaídas en pacientes alcohólicos.
Tres ensayos clínicos controlados han comprobado su utilidad para el tratamiento de los pacientes alcohólicos de inicio precoz (Johnson y cols, 2000, 2002; Kranzler y cols., 2003).
Buspirona es un fármaco ansiolítico que se puede administrar una vez finalizado el tratamiento de desintoxicación del alcohol. Es agonista parcial de los receptores de serotonina tipo 1A.Buspirona no es eficaz para el tratamiento del alcoholismo pero dos ensayos clínicos controlados han comprobado su eficacia cuando el alcoholismo va asociado a un trastorno de ansiedad generalizada. (Malcom y cols., 1992; Kranzler y cols., 1994). Dado que algunos pacientes alcohólicos obtienen un beneficio terapéutico limitado de los fármacos que han demostrado ser eficaces para la prevención de recaídas, una tendencia actual es la de asociar diversos fármacos, con la intención de obtener una mayor eficacia terapéutica.
Las asociaciones de fármacos más estudiadas en pacientes alcohólicos han sido:
_ Ondansetron asociado a Naltrexona (Jonhson y cols., 2000)
_ Acamprosato asociado a Naltrexona (Kiefer y cols., 2004; Anton y cols., 2006)
Es conveniente asociar los fármacos específicos para la prevención de recaídas a una intervención psicosocial especializada para el alcoholismo.
Además, con frecuencia conviene asociar todo ello a los fármacos para el tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica asociada.
Recomendaciones
Se les hace énfasis a los médicos de familia para una rápida captación y tratamiento de pacientes adictos al alcohol, llevar la prevención de esta patología que degenera a miles de personas social y económicamente.
Se le recuerda también que de hacerlo lo ingiera junto con alimentos para disminuir su efecto. Se debe ingerir vitamina del tipo B para suplementar deficiencias asociadas. Mantenerse alejado del alcance de los niños.
TABLA 1
TRASTORNOS MÉDICOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL | |
ÓRGANO 0 SISTEMA AFECTADO | TRASTORNOS. |
-Deficiencia de: Folaío, tiamina, pindoxina, nía ciña, riboflavina, magnesio, zinc, calcio y proteínas. | |
-Metabolismo y electrolitos. | -Hipoglicemia, hiperlipemia, hiperuricemia, cetoacidosis, hípermagnesemia, hiperfosfatemia. |
-Encéfalo. | -Encefalopatía hepática. -Síndrome de Wernicke- KorsaKoff. -Atrofia cerebral, -Ambliopía. -Mielonolisis pontinocentral |
-Nervios. | – Neuropatías. |
–Músculos. | – Miopatías. |
-Hígado. | -Hígado graso. Hepatitis, cirrosis y hepatomas. |
–Corazón. | –Hipertensión arterial, cardiomiopatías y arritmias. |
–Sangre. | –Anemia, leucopenia, trombocitopenia; macrocitosis. |
-Intestino. | -Esofagitis, gastritis y pancreatitis. |
-Sistema Endocrino. | -Seudo síndrome de Cuching, atrofia testícular y amenorrea. |
–Huesos. | |
TABLA 2.
Valores sanguíneos del etanol mg/ IftOml | Bebedores esporádicos. | Bebedores crónicos. |
5-100. | Euforia, sociabilidad, incoordinación. | Efectos mínimos o nulos. |
100-200. | Habla entrecortado, ataxia, nauseas, ánimo lábil, somnolencia. | Somnolencia, incoordinación y euforia. |
200-300 | Letargo, agresividad, estupor, habla incoherente y vómitos. | Alteraciones emocionales y motoras leves. |
300-400. | Coma . | Somnolencia. |
Mayor de 500. | Depresión respiratoria y muerte. | Letargo, estupor, coma. |
TABLA 3
SÍNDROME DE SUPR | ESIONDEL ETANOL, |
Horas. | Síntomas. |
8hrs. | -Temblor, ansiedadjrritabüidad, náuseas y vómitos. |
24hrs. | -Hiper-exitabilidad, insomnio, percepciones trastornadas, convulsiones. |
De 2 a 5 días. | -Delirium trernens. |
TABLA 4
CONSECUENSIAS DEL METABOLISMO DEL ALCOHOL POR EL HÍGADO.
Alteraciones en el metabolismo de los principios Inmediatos, con:
– Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. Alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Descenso de la síntesis de gluíatíon.
– Hiperlactacidemia e hiperuricernia.
Alteraciones en ei metabolismo del colágeno.
Alteraciones celulares, con:
– Aumento del volumen de los hepatositos con " abolonarniento celular".
– Aumento del tama.o y alteración funcional de las mitocondlias.
Proliferación y alteración funcional deí aparato de Golgi y del retículo endoplasrnótico.
– Alteraciones de las mebranas por modificación en su composición lipídica.
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Autor:
*Dr.Msc Francisco T. Hurtado García.
* Especialista de 1ro y 2do grado de Medicina Interna.Máster en enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar
* *Hendry Ruiz Reinoso .
Estudiante de medicina 3er año. Alumnos Ayudante
**Michel Gonzáles Striken.
Estudiante de medicina 3er año. Alumnos Ayudante.
Enviado por:
Justa Soto Suárez
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