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Aspectos bioéticos ante la proximidad de la muerte



Resumen

La ciencia médica está más cerca de los últimos secretos de la vida y la muerte, y nos brinda a diario una gran cantidad de problemas éticos cuya complejidad nos desborda. Existen problemas que van más allá de la relación médico-paciente. Surge así la necesidad de la bioética, que incluye actos y consecuencias que ocurren fuera del quehacer médico y que ha respondido al deseo que la sociedad siente de discutir los valores en juego en torno a las cuestiones sobre el cuerpo y la vida. Se describen y analizan los principales problemas bioéticos relacionados con la muerte; ensañamiento terapéutico, eutanasia pasiva y activa, suicidio asistido, ortonasia y cuidados paliativos. Se expresa la relación de la muerte con la ciencia, la bioética y la tanalogía, como una disciplina necesaria en la actualidad.

Palabras claves: Muerte, Bioética, Tanatología, Distanasia, Eutanasia, Suicidio asistido, Ortonasia.

Introducción

La muerte forma parte de la vida y constituye un momento personal y único, morir, es uno de los parámetros de vivir. Sin embargo, a nadie se le enseña a morir, ni en el hogar ni en la escuela. La Pedagogía de la muerte debería comenzar desde principio de la educación. Los padres y maestros no suelen hablar de la muerte a sus hijos y alumnos, pero es mas grave todavía que los médicos eviten hablar de ello a sus enfermos, y mucho mas grave aún que no preparen a los futuros médicos para enfrentar esta situación que no es ajena en nuestro trabajo diario. La idea de la muerte está siempre presente en nosotros con mayor o menor claridad de conciencia, pero no es lo mismo cuando estamos sanos, que cuando adquirimos una enfermedad, y sobretodo, cuando creemos que puede acercarse el momento. Entonces es muy duro saber la verdad y muy humanos querer vivir en la sombra, sin asomarse a las fronteras del infinito. Lo cierto es que uno no se da cuenta realmente del significado de la muerte, hasta que vivimos cerca de un ser querido, los trances del moribundo, hasta entonces es difícil de imaginar la tristeza de los que van a morir y la de los seres queridos que lo acompañan(1,2).

Desarrollo

Bioética

El término de bioética es utilizado por primera vez por el oncólogo norteamericano Van Renselaer Potter en un libro publicado a principios de 1971 que tituló: Bioética: puente hacia el futuro (3).

Para Diego García, profesor de Bioética de la Universidad Complutense de Madrid, una autoridad internacional en el campo de la Bioética, plantea que son cuatro los principios básicos de la Bioética a, a saber:

Considera que para todo agente Sanitario será de obligatorio cumplimiento los dos primeros principios, por ser universales, ser del ámbito público, constituir deberes perfectos y corresponderse con una Bioética de mínimos. Estos principios se corresponden con los códigos civiles. Los otros dos son de carácter privado, son deberes imperfectos y se corresponden con una Bioética de máximos. (4)

La bioética es considerada, en una de sus definiciones más actuales, dada en la Declaración de Normas Universales de Bioética en México, 2004 "el estudio sistemático, pluralístico e interdisciplinario de las cuestiones morales teóricas y prácticas surgidas de las de la vida y de las relaciones de humanidad con la biosfera" (5) Ella nace ante la necesidad de encontrar respuestas a las nuevas preguntas éticas generadas por el avance tecnológico y por los nuevos escenarios generados por la investigación biomédica. Es decir, trata fundamentalmente de reflexiones éticas, tal como se ha hecho a lo largo de la historia del hombre occidental, pero sobre temas nuevos, como son los provenientes del progreso científico en el campo biológico y biomédico, así como la conservación del medio ambiente y las condiciones de la vida en el planeta actual y para las futuras generaciones (6)

Abocada primero a discusiones sobre la pertinencia de la aplicabilidad de tecnologías novedosas, la redefinición de conceptos tan viejos como el principio y el fin de la vida y las primeras reflexiones sobre la protección de las personas en tanto sujetos de investigación, su campo disciplinar se fue modelando y reconfigurando a lo largo de los años y ha incorporado temáticas relacionadas con el proceso de la toma de decisiones en el cuidado médico diario, los derechos de los pacientes en general, la protección de sus libertades, entre otras.(7)

La bioética ha optado por la democracia participativa. El consentimiento informado es el proceso y participación de los pacientes o familiares en la toma de decisiones. La verdad no la posee nadie a priori y por tanto se debe dar razones de la postura adoptada, argumentar, escuchar y atender las razones del otro para ajustar y modificar las nuestras si es necesario.

Ya no son los médicos, los políticos, los sacerdotes, los teólogos quiénes tengan el monopolio de la deliberación y decisión en cuestiones sobre la vida, el cuerpo, sexualidad y muerte. La sociedad entera defiere sus deberes y obligaciones mediante procedimientos participativos y deliberativos y la bioética es ese espacio intelectual y social para llevar esto a cabo (8)

Muerte: diferentes concepciones

El desafío de conceptualizar la muerte es uno de los temas más acuciantes a la bioética. La muerte es un fenómeno irreversible que es la parte final de la vida, es un evento ineludible con el que termina el ciclo vital de todo ser viviente, incluyendo al hombre, su definición y sus límites, no son precisos, solamente se puede asegurar que ha ocurrido por la presencia de desintegración y putrefacción, así el hablar de la muerte clínica, encefálica, celular, apoptosis o muerte programada no es suficiente. La tanatología la aborda con una visión integral que comprende también los aspectos antropológicos, psicológicos, social, económico, religioso y moral, lo que está estrechamente relacionado con la bioética, término introducido en 1970 por Van Rensselaer Potter, Oncólogo de la Universidad de Wisconsin para designar a una disciplina práctica para salvaguardar a los seres vivos, incluyendo al hombre y al medio ambiente (9,10).

El Artículo: "La muerte" encefálica y la determinación práctica de la muerte: otra opinión disidente del Dr. Alejandro Serani, revela a su autor como un agudo conocedor del tema de la muerte, en su artículo, realiza un análisis crítico acerca del carácter utilitario del enfoque adoptado por el Comité Ad Hoc de la Facultad de Medicina de Harvard , también conocido como "Comité sobre la Muerte Cerebral de Harvard", que en el año 1968, presidido por el Dr. Henry Beecher, definiera que la muerte cerebral (o coma irreversible) debe ser utilizada como un nuevo criterio de muerte. En particular, lo referente a que dicho comité no aportara una fundamentación teórica y filosófica sobre la cual fundamentar sus criterios (11,12).

Younger y Barttlet expresan que la muerte es la pérdida de solamente aquellas funciones que en principio no pueden ser reemplazadas (13). Plantean además que lo que provee la naturaleza específicamente humana es el contenido de la conciencia y afirman "solo las funciones corticales superiores, la conciencia y las funciones cognitivas, definen la vida y la muerte en el ser humano" (14. Aplicando este paradigma de muerte se darían como fallecidos a discapacitados con retraso mental severo, pacientes con estadíos avanzados de Alzheimer, síndrome de cautiverio, etc. Estos elementos brindan en nuestro punto de vista la inconsistencia científica del planteamiento.

Como el cerebro es a su vez un órgano muy complejo, con estructuras y funciones que datan de diferentes momentos de la evolución filo-genética, es por ello que las formulaciones de muerte encefálica según criterios neurológicos pueden ser varias. Machado Curbelo, define la muerte encefálica como el cese irreversible de todas las funciones del encéfalo, o sea, de los hemisferios cerebrales, del tallo encefálico y del cerebelo, en un paciente que mantiene funciones cardiovasculares espontáneas o artificiales y está siendo ventilado mecánicamente (15).

Tras la declaración de Harvard se ha impuesto la noción de muerte cerebral como el límite convencional que supera lo que es persona viva de persona muerta. Existen en estas posturas presupuestos filosóficos dignos de examen, entre otros la carencia de derechos de la vida vegetativa, no auto conciente y la preeminencia del cerebro como asiento de la personalidad. La muerte de este órgano aseguraría la irrecuperabilidad social. Más de nuevo la paradoja; esa muerte es precondición del uso quirúrgico de los restantes órganos, que deben seguir vivos para ser transplantables. La tanasemiología, el estudio de los signos de muerte, cede su lugar a la impersonal determinación de los instrumentos, a la tecnotanatología.

Los debates sobre la muerte cerebral han mostrado como se puede hacer ingeniería conceptual para servir los fines de la tecnociencia. Sin ese concepto-herramienta toda la tecnología asociada a los transplantes de órganos no existiría. Al desplazar el centro de gravedad de la definición a lo tecnicocientífico se intenta sustraerla a la influencia de lo sentimental, lo biográfico o lo personal (16.)

Con el desarrollo actual de la ingeniería genética, nuevos horizontes se han abierto para la procuración de órganos y tejidos; con las investigaciones sobre el genoma humano, sobre células madres y clonación; se ha abierto un horizonte que parece ilimitado y que podría terminar con la necesidad de obtener órganos de pacientes con criterio de muerte encefálica, aunque compartimos la opinión de los que plantean que este será un campo de gran batalla bioética futurista.

Problemas bioéticos ante la proximidad de la muerte

La muerte es un proceso por si mismo estresante y tiene, igual que la vida, un condicionamiento histórico- social muy importante. El paciente ante la proximidad de la muerte puede experimentar una serie de inquietudes con preguntas que en ocasiones no se atreven a hacerse ni a si mismo, temores que expresarán en la medida en que encuentren profesionales de la salud a su lado que sean sensibles y comprendan lo que subyace en sus comentarios y dudas; dependencia física y psíquicas que pueden desmoralizarle y hacerle perder su propia autoestima y dignidad personal, búsqueda de un sentido, como encontrar en medios de la desesperanza y depresión un sentido del sufrimiento, del dolor y, en definitiva, de sus propia muerte.

La decisión en cuanto a la indicación, realización o suspensión de procedimientos diagnósticos o terapéuticos en enfermos moribundos no siempre es fácil. Estas decisiones no solo corresponden al médico, en ellas deben participar el enfermo cuando se encuentre conciente y orientado, sus familiares o la persona responsable, autoridades sanitarias, civiles o judiciales y los Comités de Bioética Hospitalarios.

A continuación se abordan algunos conflictos bioéticos que pueden presentarse en personas gravemente enfermos o en fase terminal, problemas de conducta en relación con la muerte cuya solución no es única, como pueden ser el encarnizamiento o ensañamiento terapéutico, eutanasia pasiva y activa, suicidio asistido y ortonasia.

Ensañamiento terapéutico: También llamado distanasia, que no es más que mantener al paciente vivo por medio del métodos artificiales, ya habiendo este cesado todas sus funciones vitales, se definen como ciertas intervenciones médicas, ya no adecuadas a la situación real del enfermo o, por ser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar.

En la distanasia o ensañamiento terapéutico se insiste en la aplicación de medidas desproporcionales, cuyo beneficio real es poco probable en pacientes graves, los que de acuerdo con la experiencia previa e índices pronósticos son considerados pacientes terminales o no recuperables, se continúan aplicando estas medidas fútiles a pesar de las molestias, riesgos, costo económico y moral. El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo y molestias posibles, evita el ensañamiento terapéutico, lo que se denomina adistanasia, que permite la muerte con dignidad. (17)

En este aspecto vale la pena abordar el término de Voluntad Anticipada que se refiere al documento escrito por el cual una persona en plena capacidad, o sea dotada de una conciencia éticamente formada e informada, expresa de forma anticipada su voluntad, su objetivo es evitar la desproporción terapéutica, salvaguardando la dignidad humana en circunstancias con objeto de ser aplicada en el momento en que no sea capaz de comunicarse en forma personal, sobre los límites de los tratamientos médicos, un tema cuya relevancia ha ido creciendo constantemente en los últimos años y que, en la literatura bioética nacional e internacional, se señala mayoritariamente con la sigla inglesa living will, traducida con distintas expresiones como: testamento biológico, testamento de vida, instrucciones anticipadas, voluntades previas de tratamiento, etc. Estas denominaciones hacen referencia, en una primera aproximación, a un documento con el que una persona, dotada de plena capacidad, expresa su voluntad acerca de los tratamientos a que desearía o no desearía a ser sometida en caso de que, en el transcurso de una enfermedad o a causa de traumas imprevistos, dejara de ser capaz de expresar su propio asentimiento o inconformidad informada.

Se puede decir que existen diversos significados personalistas del cuerpo humano, entendiendo a éste como: encarnación espacio-temporal, diferenciación individual, expresión y cultura, relación con el mundo y la sociedad, el cuerpo como instrumento y principio de la tecnología. Pero también implica límite, el límite a la vida biológica en su contexto espacio temporal. En la unión sustancial del cuerpo y el alma espiritual que constituye la esencia de la persona reside la dignidad humana. En la bioética de orientación personalista la dignidad humana tiene su origen en el vínculo de origen y de fin con el Creador. El hombre es creado a imagen y semejanza de Dios, por ser persona, sea cual sea su circunstancia, el hombre posee una dignidad inherente que implica el respeto y defensa de su vida, y de su integridad.El marco referencial de la realización de un documento de Voluntad Anticipada debería ser el resguardo de la dignidad humana. La vida y la integridad como expresiones de la dignidad humana- deben ser preservadas siempre, sobre todo en las circunstancias de enfermedad, independientemente de que el paciente pueda o no comunicarse.En la circunstancia de particular vulnerabilidad, en que la persona carezca de la capacidad real de comunicarse a través del lenguaje, la corporeidad será presencia y expresión silenciosa de la voluntad de una persona cuya conciencia, educada en la verdad, sigue en la búsqueda de su bien integral. La persona está allí, su dignidad intacta, inquebrantable presencia de un ser que en su lecho de enfermedad es imagen de Dios. Su sola presencia tendría que bastar para ser tratada médicamente con medios proporcionados y ordinarios.  Si tuvo la precaución de elaborar previamente un documento para acompañar a los médicos y a su familia en su último peregrinar será éste un medio válido más, para continuar con su cuidado. Pero en el caso que no lo haya hecho, una medicina humanística lo tendría que asistir hasta el último instante de su partir natural con la misma dedicación y amor(18).

Por eutanasia en sentido verdadero y propio se debe entender una acción u omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor.

Su motivo y justificación puede evitar molestias, dolor o sufrimiento al paciente, no se ejecuta ninguna acción o procedimiento que termine con la vida del enfermo. El galeno se abstiene de brindarle al paciente el tratamiento necesario para su supervivencia, en pacientes terminales con patología avanzada, la que de acuerdo con la valoración clínica se considera irreversible, sin embargo, se continúa con las medidas ordinarias o proporcionadas, medidas de sostén habituales que actúen como paliativo, alimentación, hidratación, aseo, dejando que la enfermedad tenga su evolución natural.

Comprende todas las medidas encaminadas a terminar con la vida del enfermo, mediante la aplicación de un procedimiento o medicamento que suprime la función cardio-respiratoria y encefálica, con la supuesta justificación de suprimir el dolor o sufrimiento del paciente.(19)

Desde el punto de la bioética, se debe distinguir los deberes de no maleficencia de los deberes de beneficencia, no hay que identificar no maleficencia con omisión y beneficencia con acción

La mayor parte de los autores reconoce la subjetividad como esencial. La calidad de mi vida es un asunto muy personal. Podrá alguien dictaminar si es buena o mala, si se ajusta o no a lo esperado, si debiera sentirme mejor o peor. Pero en último análisis, es la persona individual y concreta la única cuyo juicio tiene inapelable validez.

Cuando se piensa en forma analógica, basándose en los propios criterios, es difícil hacer justicia a los demás. Se descubre que individuos gravemente limitados, viviendo vidas casi inhumanas, aún en peores circunstancias, desean conservarlas. En otros casos, no se entiende por qué alguien desea terminar su propia vida si tiene suficientes bienes materiales y espirituales. Suicidio asistido significa hacerse colaborador, y en ocasiones autor de una injusticia que nunca tiene justificación, es compartir la intención suicida de otro y ayudarle a realizarla. (20)

Si bien no curan, mejoran la calidad de vida del paciente terminal y este debe ser el objetivo terapéutico de su aplicación. Debe estar compuesto por un equipo interdisciplinario, integrado por enfermeras, médicos , especialistas en dolor, psicólogos, asesor espiritual que tiene como fin acompañar al paciente, con compasión y amor, infundiéndole confianza y preparándolo para recibir dignamente la muerte. (22)

El profesional de la medicina no solo debe tener en cuenta los hechos clínicos, sino que debe tomar en consideración todas aquellas dimensiones de la vida del paciente, que nada tiene que ver con la ciencia, y en esas otras cosas están los valores. Los valores pueden y tiene que jugar un importantísimo papel en la medicina y por tanto deben ser tenidos en cuenta por el profesional, ya que de caso contrario, su medicina podrá ser técnicamente muy correcta, pero no merece el calificativo de humana.

Hay situaciones que nos dejan desconcertados y ante la que no se sabe que actitud tomar y eso pasa con frecuencia en la medicina, y entonces los profesionales se dan cuenta cuan necesaria es una educación en valores, igual que se les educa en el conocimiento de los hechos clínicos, con eso se ganaría mucho en la corrección y en la calidad de las decisiones médicas.

Conclusiones

No obstante, los grandes avances científicos y tecnológicos, aún persisten grandes interrogantes acerca de la muerte. Más que hablar de la muerte, que en realidad nadie conoce y de la que nadie ha tenido una vivencia, debemos hablar del morir, el que comprende no solamente los fenómenos biológicos, sino también los pensamientos, ideas, sentimientos, reflexiones, reacciones, actitudes, de todos los actores en la fase final de la vida, en la que tan importante son los acontecimientos humanos que le dan sentido al morir. Es por ello que en el presente trabajo se aborda esta temática, haciendo énfasis en distintos tópicos, considerando que el tema es de interés por el compromiso bioético, ser un tema comprometido y polémico que nos exige brindar conocimientos a las presentes y futuras generaciones, donde debe enseñarse que el interés por la enfermedad y la muerte no es más que el interés por la vida. La conducta del médico deberá orientarse a aliviar al enfermo de los síntomas que lo perturban, así como brindar apoyo junto a otro personal de la salud, familiares y amigos para ofrecerle el mayor bienestar posible en lo que le resta de vida.

Referencias bibliográficas

 

 

 

 

Autor:

Dra Msc. María Elena Núñez Linares

Dr Msc. Francisco Tomás Hurtado García.

Dra Msc. Silvia Mildestein Verdes.