Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

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Introducción

En las actuales circunstancias dentro de la prestación de los servicios de salud, el área de los servicios de emergencia es una de la más crítica, más criticada y de más difícil operación. Nuestra función como enfermeras y estudiantes de la segunda especialidad es apoyar identificando las necesidades favoreciendo el confort del paciente y minimizando las complicaciones

El presente caso es la aplicación del proceso de atención de enfermería se utilizó la taxonomía Nanda para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros basados en la valoración previa de los patrones reales o potenciales afectadas de acuerdo al modelo de Maryori Gordon así brindar una atención de calidad del paciente y las interrelaciones NIC-NOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atención del paciente.

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*creado por Maquera, modificado por Coronado

Presentación de caso

Paciente varón de 52 años de edad, de iniciales R. J. A. presenta convulsión con pérdida del conocimiento con signos vitales de: PA 140/80 mmHg, P de 48x` y SO2 86%, llevándole inconsciente a hospital de Chocope el día 06-12-2016, donde diagnostican coma y es conducido a hospital lazarte.

Se le encuentra, encamado con limitación total de movimiento, en MEG, con rigidez de descerebración, con EG 4 p, (rv 1 ro 1 y rm 2 ). Pupilas anisocòricas, no reactivas od:5, oi:3,en MEG, con TET, en altura 20, con mascara de Venturi con FiO2 de 50%,

Antecedentes

Intervenido quirúrgicamente por ruptura de aneurisma cerebral hace 2 semanas.

Dx médico: Hemorragia cerebral parenquimatosa

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES

PATRON 1: PERCEPCIÒN DE LA SALUD

Antec.: IQ de aneurisma cerebral hace 2 semanas

  • TAC: colapso ventricular ipsolateral, edema cerebral difuso, imagen hiperdensa en zona frontal

Tratamiento médico:

  • Omeprazol 40mg ev c/12 h,

  • Fenitoina 100mg ev c/8 h,

  • Manitol 20% 100 cc EV c/6 h,

  • Ceftriaxona 2gr ev c/24 h,

  • Nacl 0.9% 90cc+nacl 20% ½ amp a 100 cc ev c/6 h

  • Nacl 0.9% x 1000cc+ k 20% 1 amp a 40 gts x`.

PATRON 2: NUTRICIONAL METABÒLICO

  • Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%

  • Piel pálida

  • escala de Norton: 5

  • Portadora de sonda orogàstrica.

  • Residuo Gástrico: 100 cc color verdosa (bilis)

  • Nutrientes 600cc/20h

  • Presencia de tubo en t

  • Glucosa 148 mg/dl

PATRÒN 3: ELIMINACIÒN

  • Portador de sonda foley permanente,

  • Orina 1400 cc/24 h

  • Deposicion pastosa

  • BH 24 horas +320

PATRÒN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO

  • PO2= 75,9, pco2=35,

  • Fio2= 50% pao2/ fio2= 151

  • Ado2= 37 mmhg

  • FR: 24x"

  • SO2: 92%

  • Disminuciòn de murmullo vesicular

  • Ausencia de reflejo tusìgeno

  • Postración en cama

  • Uso de tubo en T

  • Escala de Glasgow: 4, anisocoria, pupilas no reactivas

  • Rigidez de descerebración

  • Grado de dependencia: 4

  • Recibe fenitoina100mg c/8h

PATRÒN 5: SUEÑO – DESCANSO

  • EG: 4

  • Recibe apoyo ventilatorio

PATRON 6: COGNITIVO- PERCEPTIVO

  • EG : 4 (AO: 1, RV:1, RM:2, extensiòn anormal)

  • Anisocoria

  • Respuesta pupilar: ninguna

  • Tamaño pupilar: OD:5mm,OI 3mm

PATRÒN 7: AUTOPERCEPCION– AUTOCONCEPTO

NO Evaluable

PATRÒN 8: ROL – RELACIONES

  • Vive con esposa e hijos

  • Recibe apoyo de hermanos

PATRÒN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÒN

No datos significativos

PATRON 10: ADAPTACIÒN TOLERANCIA

  • Tiene apoyo familiar: esposa, hijos y hermanos

  • Familia preocupada y triste por el diagnóstico del paciente,, consideran que no debieron darle alta luego de IQ, esposa no duerme bien y refiere "desesperación no sabe qué hará si se muere "

  • Familiares refieren que médico no debió darle alta tan pronto luego de IQ

PATRÒN 11: VALORES Y CREENCIAS

  • Profesan la FE católica

  • Recibió unción de los enfermos