Acupuntura. (Teoría de Melzack y Wall o Teoría de la Puerta de Control)



Resumen

La acupuntura constituye uno de los métodos terapéuticos-preventivo y profiláctico más antiguos de la Medicina Tradicional asiática. Se realizó una revisión bibliográfica sobre Acupuntura, abordando el efecto mediante la Teoría de Melzack y Wall o Teoría de la Puerta de Control teniendo en cuenta, funciones, beneficios, contraindicaciones y precauciones, se tuvo en cuenta 16 referencias bibliográficas.

Palabra Clave: Acupuntura, analgesia, dolor.

Introducción

La acupuntura (del lat. acus: aguja, y pungere: punción) es una técnica de medicina tradicional china que trata de la inserción y la manipulación de agujas en el cuerpo con el objetivo de restaurar la salud y el bienestar en el paciente. Sus orígenes se remontan a más de 4500 años, para algunos aún rodeada de misticismo y empirismo, entre los años 5000 y 2000 a.n.e. ya se registraban sistemáticamente los conocimientos teóricos y la experiencia clínica. 1

Los pueblos de Asia conocían la Acupuntura desde la edad de piedra y la utilizaban como un método terapéutico importante, prueba de lo cual son sus agujas de piedra encontradas en Europa en la edad moderna y al continente Americano no llegó hasta casi a mediados del siglo XX.2,3

La Organización Mundial de la Salud reconoce a la acupuntura como complemento eficaz para un variado espectro de enfermedades, especialmente de carácter crónico. Por otra parte, este tipo de terapia implica para el paciente el poder reducir la ingesta de fármacos así como significa una ayuda para la reducción del dolor.5

En Cuba se conoce esta técnica después del triunfo de la Revolución, en 1962 cuando el médico oftalmólogo argentino Floreal Carballo, impartió un curso de acupuntura en el antiguo Colegio Médico Nacional; posteriormente el doctor Francisco Pérez Carballás continuó la labor de divulgación de este método terapéutico y llegó a publicar su Manual de Acupuntura en 1980.6

En la década de los años 70 ya se practicaba en varias instituciones y es en 1973 que por resolución del MINSAP, fue autorizada en la práctica médica como terapéutica. Pero no es hasta la década del 80 y por sugerencia del General de Ejército Raúl Castro que se hace extensiva a todo el sistema nacional de salud y así comienza su auge cuando se establece el primer plan de desarrollo de la Medicina Tradicional y Natural por el Ministerio de Salud Pública y en el 1999 se crea el Programa Nacional de Medicina Tradicional y Natural. 7

Objetivo

Explicar el efecto analgésico de la acupuntura mediante de Teoría de Melzack y Wall o Teoría de la Puerta de Control mediante la revisión bibliográfica.

Desarrollo

En la Medicina Tradicional China el dolor forma parte de un síndrome llamado Síndrome Bi con características bien definidas, al utilizar la técnica de acupuntura o sea el insertar las agujas en determinados puntos críticos según el diagnóstico tradicional se restaura el equilibrio entre las dos fuerzas partiendo del conocimiento y de la filosofía de que existen dos tipos de energías que fluyen a través del cuerpo, la energía Yang y la energía Yin causantes de la enfermedad cuando existe el desequilibrio entre las dos fuerzas.8

En el presente siglo, la técnica de acupuntura se ha desarrollado adicionalmente sobre la base de la popularización y, en particular, a través de la combinación de la Medicina Tradicional asiática y la occidental.

Junto a las nuevas tecnologías de este siglo llegaron nuevas explicaciones sobre los mecanismos de acción de la acupuntura, y a las teorías del Ying y el Yang y la teoría de los cinco elementos que son principios teóricos de la Medicina Tradicional Asiática se sumaron otras teorías modernas para explicar los mecanismos de acción de la acupuntura. 9

Para explicar el efecto analgésico de la acupuntura, la teoría científica más conocida es la Teoría de Melzack y Wall o Teoría de la Puerta de Control.9, 10

Según esta teoría, la percepción del dolor es modulada por una "puerta funcional" dentro del Sistema Nervioso Central. Bajo normales circunstancias, esta puerta está abierta y los impulsos dolorosos pasan fácilmente a través de ella, pero cuando se insertan las agujas, un segundo impulso parte y al llegar a la puerta de entrada la bloquea y origina su cierre. En otras palabras, al estimular los puntos acupunturales se producen estímulos que viajan por fibras A Beta hacia el cuerno posterior de la médula espinal, específicamente, llegan a la sustancia gelatinosa de Rolando, estas fibras entonces cierran o bloquean el paso de la información del dolor transmitido normalmente por fibras A Delta y fibras C que tienen un umbral de respuesta mayor.11

Para comprender esta teoría, es necesario hacer un recordatorio acerca de lo relacionado con la fisiología del dolor, en particular la clasificación de éste, las vías de transmisión de impulsos dolorosos y el control del dolor (sistema de analgesia). Los receptores para el dolor (de la piel y otros tejidos) son terminaciones nerviosas libres que se hallan en las copas superficiales de la piel, periostio, pared arterial, superficies articulares haz y tienda de la bóveda craneal.12

El estímulo adecuado para estos receptores (o sea tipo de energía que detectan, a la cual responden más fácilmente), es decir ante la que presenta el más bajo umbral de excitación) lo puede ser el estiramiento mecánico excesivo, extremos térmicos o el efecto de sustancias químicas (como la bradiquinina, serotonina, histamina, cones k, ácidos, acetilcolina, eriz, proteolíticos) pero que tienen en común estar asociadas a daños o lesiones tisulares.13

Existen numerosas teorías que proponen diversas explicaciones sobre dichos mecanismos. Para algunos todo no es más que pura sugestión; para otros el dolor causado por la punción de la aguja es superior al dolor interno, patológico, y lo hace desaparecer o debilitar. Hipócrates refiriéndose al respecto dijo: "De dos dolores simultáneos, el más fuerte apaga al más débil".13

Todos los receptores sensoriales tienen como características común cualquiera que sea el tipo de estímulo que los excita su efecto inmediato es cambiar el potencial de la membrana receptora en el potencial receptor.

A diferencia de la mayor parte de los demás receptores sensoriales del cuerpo, los nociceptores no se adaptan o casi nada de hecho en cierta condición, al umbral para la excitación de fibra del dolor es cada vez menor a medida que el estímulo doloroso continúa, lo cual hará que estos receptores se vuelvan progresivamente más activados con el tiempo. Este aumento de sensibilidad de los receptores dolorosos se llama Hiperalgesia.12, 13

Ahora bien, son dos vías separadas para transmitir las señales dolorosas hacia el sistema nervioso y se corresponde a los dos tipos diferentes de dolor:

1. La vía de dolor agudo (rápido, punzante).

2. La vía de dolor lento (crónico, sordo).

Las señales del dolor agudo se transmiten por los nervios periféricos hacia la médula espinal a través de fibras tipo A8 a velocidades de 6-30 m/seg. El dolor lento se transmite por fibras de tipo C a velocidades que varían entre 0,5-2 m/seg.

Al bloquear las fibras A8 sin bloquear las fibras C (por compresión moderada del tronco nervioso) desaparece el dolor agudo. Si bloqueamos las fibras tipo C sin que se bloqueen las fibras delta (x concentraciones bajas de anestésicos) desaparece el dolor lento.

A causa de este sistema doble de inervación para el dolor, la iniciación súbita de un estímulo doloroso produce una sensación "doble": un dolor rápido y agudo seguido por un dolor quemante, lento en plazo de 1 seg.

Al entrar en la médula espinal proveniente de las raíces raquídeas dorsales, las fibras del dolor ascienden o descienden de 1-3 segmentos por el haz de lissaver (que se halla inmediatamente por detrás del asta dorsal de la sustancia gris medular) y termina en neuronas de asta dorsal, existiendo aquí dos sistemas para procesar las señales del dolor en el camino hacia el cerebro.

Las fibras rápidas del dolor (tipo A5) terminan en la lámina I y lámina V de las astas dorsales. Aquí las fibras del dolor que llegan excitan a neuronas de segundo orden del haz neoespinotalamico que envían fibras largas inmediatamente por el lado opuesto de la médula hacia la comisura anterior y a continuación hacia arriba en dirección hacia el cerebro por la división lateral de la vía sensorial antero lateral.

Las fibras que transmiten las señales del dolor lento (tipo C) terminan casi por completo en el área llamada SUSTANCIA GELATINOSA (lámina II y III de las astas dorsales) para pasar a continuación por una o más neuronas adicionales de fibras cortas y terminan por último sobre todo en la lámina V. Aquí la última neurona de la serie emite arones largos, los que en la mayoría hacen contacto con fibras de la vía rápida y pasan por la comisura anterior hacia el lado opuesto de la médula y en seguida hacia arriba en dirección al cerebro por la división lateral de la vía sensorial anterolateral; otras fibras sin embargo no se cruzan sino que pasan en dirección ipsolateral hacia el cerebro.12, 13

De 3/4 ó 9/10 partes de todas las fibras del dolor terminan en la formación reticular del bulbo raquídeo, protuberancia anular y mesencéfalo, para luego a través de neuronas del orden superior continuar hacia tálamo, hipotálamo a otras áreas de diencéfalos y cerebro.

Transmisión de señales del dolor o mesencéfalo, tálamo y corteza. No obstante, una pequeña porción de las fibras del dolor, en especial las del dolor agudo, pasan directamente hacia el tálamo y terminan dentro del complejo ventrobasal y el grupo nuclear posterior de mismo, de manera simultánea con las fibras sensoriales provenientes de las vías de la columna dorsal y lemnisco; desde aquí se transmite señales hacia otras áreas del tálamo y hacia la corteza somática sensorial (éstas últimas importantes para "localizar" el dolor no para interpretarlo).14

Las vías para el dolor lento terminan casi por completo en la formación reticular del tallo cerebral. Sin embargo se revelan muchas señales hacia arriba a través de esta formación y hacia los núcleos intraláminares del tálamo (ambos forman parte del sistema activador reticular), cuya función básica consiste en enviar señales activadoras hacia casi todas las partes del cerebro, sobre todo hacia arriba, siguiendo el tálamo, a todas las áreas de la corteza cerebral y también a las regiones básales del cerebro alrededor del tálamo incluyendo el hipotálamo.14

Por tanto las fibras del dolor lento que excitan al sistema activador reticular tiene un efecto muy potente para activar a todo el sistema nervioso: despertar el individuo, ponerlo en estado de excitación y le produce una sensación de urgencia que fomente las reacciones de defensa.12, 14

Compuerta en el asta dorsal:

Un sitio de inhibición de la transmisión del dolor es el asta dorsal la compuerta a través de la cual los impulsos dolorosos alcanzan el sistema espinotalámico lateral, la estimulación de grandes fibras aferentes de una zona de la cual se inicia el dolor, lo reduce. Las fibras colaterales de la columna dorsal tocan fibras que penetran en la sustancia gelatinosa y se postula que los impulsos en estas colaterales o las interneuronas sobre las cuales terminan, inhiben la transmisión de las fibras algésicas de las raíces dorsales a las neuronas espinotalámicas. El mecanismo responsable parece ser el de la inhibición presináptica de las terminales aferentes primarias.15

La estimulación de las grandes fibras miclínicas, producen un potencial negativo en la raíz posterior y que la estimulación de las fibras C (de dolor lento) provocaban un potencial positivo en la misma raíz. Dado que los potenciales en la raíz posterior están vínculados a efectos presinópticos, los negativos con inhibición y los positivos con excitación.12, 13,14

Melzach y Wall dedujeron que un control presináptico de la inhibición y la facilitación por fibras no dolorosas y por fibras álgica podían determinar la actividad de neuronas transmisoras secundaria (célula T) del asta posterior.14

Postularon que las pequeñas neuronas de la sustancia gelatinosa, activada por energía sensitiva, participan del control de puerta presinóptico de la actividad de fibras aferentes en las raíces posteriores así como también lo hacen las fibras descendentes del tronco cerebral, tálamo y sistema límbico.14

El balance de la actividad presinóptica en la "puerta" determina, por tanto, el afecto de cualquier entrada cutánea. Según esta teoría, la aferencia de las grandes fibras miclínicas "rápidas" inhiben la transmisión central de los efectos globales de la aferencia de la pequeña fibra miclínica y amiclínica. Una disminución de la inhibición de las fibras grandes dejaría a las células T permanentemente activas, en tanto que la estimulación de estas fibras suprimiría la actividad de las células T y exprimiría el dolor.15, 16

Al colocar las agujas de acupuntura en los puntos acupunturales (E44, IG4

Esto es parte componente del llamado sistema de analgesia, además, de:

*área gris periacueductal del mesencéfalo y parte superior de la protuberancia que rodea al acueducto de silvio.

*núcleo magno del rafe (situado en la parte inferior de la protuberancia y en la superior del bulbo).

La estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal o del núcleo magno del rafe puede suprimir casi por completo muchas señales del dolor muy intenso que ingresan por las raíces dorsales medulares. También suprime el dolor, la estimulación del área situada a niveles aún más altos del cerebro, que a su vez excitan el área gris periacueductal, en especial los núcleos periventrículares el hipótalamo situado junto al tercer ventrículo y en menor medida, el haz medial del precencéfalo, también en hipotálamo.15,16

Podemos inferir que esta teoría explica como la mente juega un papel crucial en la interpretación del dolor. Estos científicos nos dan a entender que existe un sistema que bloquea los estímulos el cual se ubica en el sistema nervioso central que ordena si se abren o se cierran las vías del dolor. El mensaje enviado del cerebro (vías eferentes) a la zona donde se siente el dolor está directamente influenciada por la mente. La teoría de Melzack y Wall integra componentes fisiológicos, psicológicos, cognitivos y emocionales que regulan la precepción del dolor, además postularon que la persona afectada podría aplacar el dolor empleando fuerzas externas. Entonces esta investigación muestra porqué se disminuye el dolor cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción. Por esto la percepción del dolor se reduce ya que esta es regulada por la experiencia amigable de distracción. 

A continuación se presentaran los pasos de sintetizados de esta teoría: 16

1-La transmisión de los impulsos nerviosos está regulada por un sistema de compuertas, ubicada en las astas dorsales de la medula espinal.

2-Este sistema se ve influenciado por las fibras A Beta, fibras nerviosas de diámetro grande que inhiben la transmisión, ósea, cierran la compuerta. Las fibras A Delta y C son fibras de diámetro pequeño y facilitan la transmisión, ósea, abren la compuerta.

3-Este mecanismo de compuerta también está influido por impulsos descendientes.

4-Un sistema especializado de fibras de diámetro grande y transmisión rápida promueve procesos cognitivos específicos que influyen en el mecanismo de compuerta espinal, de esta manera el sistema nervioso central puede ejercer un control sobre la percepción del dolor

5-Cuando las respuestas de la célula de transmisión exceden un umbral máximo, se pone en funcionamiento el sistema de activación, es decir, las áreas neurales que subyacen a los patrones conductuales complejos y a las experiencias características del dolor

Entonces si el impulso de transmisión se inhibe lo suficiente a nivel medular, la percepción del dolor se habrá bloqueado.

Conclusiones

Con la revisión bibliográfica se pudo comprobar que el cerebro es un sistema activo que filtra, selecciona y modula los estímulos, además explicar el efecto analgésico de la acupuntura mediante de Teoría de Melzack y Wall o Teoría de la Puerta de Control.

Referencia bibliográfica

Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trial http://www.who.int/bookorders/anglais/dartprt1.jsp?sesslan=1&codlan=1&codcol=93&codcch=5.

Anexos

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Autor:

Celia Sanchez Pereira.