Anestesia y Riñon (página 2)
Los pacientes con ERC deben ser evaluados de acuerdo a:
El diagnòstico de la patología renal.
Condiciones comòrbidos asociadas
Severidad de la ERC según el filtrado glomerular.
Complicaciones asociadas a la ERC (anemia, hemostasia, dosificación de fármacos)
Factores de riesgo para la pèrdida de la función renal.
El riesgo de enfermedad cardiovascular asociado.
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE PARA LA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA
FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA
Edad avanzada
Enfermedades hepáticas
Falla renal subyacente
Diabetes mellitus, con afección vascular importante
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INDICACIONES DE DIALISIS PREOPERATORIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO CON IR.
Acidosis metabólica descompensada (PH< 7.2)
Hiperkalemia >de 6.5 mEq/L
Hipervolemia :Anasarca, insuficiencia cardìaca, hipertensión arterial severa
Síndrome urèmico
Neurológico: Encefalopatía.
Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea
Piel: escarcha
Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o mayor de 8 mg/dl (IRC)
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
TIPO DE ANESTESIA
Preferiblemente anestesia local o regional
Contraindicaciones para anestesia regional:
Alteraciones de la coagulación
Cirugías prolongadas.
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
USO DE ANESTESICOS
Si se opta por anestesia general deben evitarse relajantes musculares que se eliminen por riñon
Los agentes inductores de primera elección son: Tiopental y fentanyl
Otros inductores recomendados: El propofol y sulfentanyl
Opioides como la morfina y meperidina no se recomiendan debido a su difícil eliminación
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
PAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA.2004
ANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOS NEFROTOXICOSAGENTE FLUOR INORGANICO COMPUESTO
REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2) 153-160
EFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICAS SOBRE EL SISTEMA RENAL
Leyendas: TFG: Tasa de filtración glomerular; FSR: Flujo sanguíneo renal; RVS: Resistencia vascular sistémica; AT: Autorregulación; GU: Gasto urinario; D: Disminuido; A: Aumentado; N: Normal.
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
RELAJANTES MUSCULARES
De primera elección: relajantes musculares despolarizantes tipo succinilcolina
Uso mesurado de succinilcolina en pacientes con hiperkalemia
Los relajantes musculares no despolarizantes mas recomendados son: atracurio, vecuronio y pancuronio
Pancuronio cuidado en cirugías prolongadas
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOLOGÍA.2004
RELAJANTES MUSCULARES Y EXCRESION RENAL
FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
Nota: VM: Vida media en minutos; VD: Volumen de distribución, CI: Aclaramiento.
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDS
ANALGESICOS NARCOTICOS
FENTANIL
CLORHIDRATO DE PETIDINA
NALBUFINA
CLORHIDRATO DE NALOXONA
ANESTESICOS GENERALES
ISOFLURANO
CLORHIDRATO DE KETAMINA
HALOTONO
PROPOFOL
SEVOFLURANO
TIOPENTAL SODICO
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
ATRACURIO
CISATRACURIO
BROMURO DE PANCURONIO
CLORURO DE SUCCINILCOLINA
Ajuste terapéutico y optimización del estado del paciente en circunstancias siguientes
Nivel de potasio > 5,5 mEq/L
Anemia: Hemoglobina < 10 g/dL
Acidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/L
Edemas
Albuminemia < 2g/dL
Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L)
Hipocalcemia < 8,4 mg/dl
TA > 130/80 mmHg
? La cirugía sólo se demorará el tiempo necesario para optimizar el estado del paciente.
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EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
Evaluación preoperatoria del estado de la volemia: Evitar estados de hipovolemia y asegurar la reposición de las pèrdidas y del volumen intravascular
Mantener la perfusión renal: Asegurar la presión arterial media y el gasto cardìaco
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EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
Evitar fármacos nefrotóxicos:
Especialmente en pacientes de alto riesgo
En el caso de ser necesaria la administración de un aminoglucósido, la utilización de una dosis única reduce la toxicidad renal manteniendo su eficacia
Si el paciente sigue tratamiento con AINES, sustituirlo en el postoperatorio por analgésicos como el paracetamol, tramadol, y/o opioides
Hidratación intravenosa y administración de N- acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con contraste
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EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
En el momento actual, no apoyan el uso general y rutinario de: manitol, furosemida, dopamina y calcioantagonistas como prevención del desarrollo de IRA en el postoperatorio
Las 2 medidas profilácticas mas importantes para evitarla IRA postoperatoria tras una cirugía mayor son:
El mantenimiento del estado hemodinámico
El mantenimiento del volumen intravascular
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NEPHROLOGY SERVICE.WALTER REED MEDICAL CENTER.2001
INDICACIONES PREOPERATORIA ESPECIFICAS
FG > 60 ml / min.:
No situaciones especiales
FG < 30 cc / min.: Evaluar por Nefrología .
Bicarbonato < 18,
Tiempo de sangramiento
ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:
Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para procedimiento es alto, anemia severa
INDICACION CLINICA DE DIALISIS:
Procedimiento quirúrgico retardado:
Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritoneal
IRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se recomienda: Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.
RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA
RESTRINGIR LOS LIQUIDOS:
Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, y gasto urinario, si están euvolèmicos.
MONITORIZAR:
Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IV
EVITAR NEFROTOXINAS:
AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,
DISMINUIR DOSIS:
PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta en IR
HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis
EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.
HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION INTRAOPERATORIAMENTE: Durante casos prolongados o complicados, para mantener el control metabólico y de volumen
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VIGILANCIA ESTRICTA EN CIRUGIA
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
CONTROL DE LÍQUIDOS
GASES ARTERIALES
ELECTROLITOS
SATURACION DE OXIGENO
TIEMPO QUIRURGICO
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RECOMENDACIONES POSOPERATORIAS
MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO HEMODINÁMICO
DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal
HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas
HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica
MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:
HIDROMORFINAS
BUPREMORFINA
FENTANIL
EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:
AINES
MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria.
CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis.
MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en pacientes con IR
PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e hipoglucemias.
AMINOGLUCOSIDOS
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Sub EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA EN PACIENTES CON DAÑO RENAL ESTABLECIDO
PACIENTES ERC ESTADIO 1 Y 2
Se solicitara el ECG y la radiografía de tórax, según la edad, patología asociada y tipo de cirugía
Analítica: Hemograma, ionograma, creatinina independientemente de la edad y el tipo de cirugía
Otras pruebas: en función de la patología asociada, tipo de cirugía y estado del paciente
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? Para todos los pacientes con ERC en estadíos 3-5 se solicitará preoperatoriamente:
– Electrocardiograma
– Radiografía de Tórax
– Analítica: hemograma, hemostasia básica (plaquetas, INR, TTPA), glucemia, creatinina, ionograma (sodio, potasio), calcio, equilibrio ácido-base, albúmina.
Pruebas complementarias a solicitar:
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HOMEOSTASIS DEL SODIO Y LA VOLEMIA
La capacidad del riñón para eliminar agua y electrolitos se mantiene hasta fases avanzadas de la ERC.
La capacidad de respuesta, tanto ante una sobrecarga como ante una restricción brusca de sodio, está disminuida.
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Recomendaciones
La exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el grado de hidratación.
Especial atención a los pacientes que siguen dieta hiposódica y tratamiento diurético por el riesgo de hipovolemia.
Es importante conocer la diuresis diaria (ml/24h) para el manejo de líquidos.
Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo/hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la osmolaridad plasmática
Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades
Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleural
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Homeostasis del Potasio (K+)
No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+ sérico.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L .
El primer indicador de hipercaliemia es la presencia de anomalías en el ECG.
Los cambios en el ECG son progresivos y en relación con la severidad de la hipercaliemia: ondas T altas y picudas, intervalo PR prolongado, aplanamiento o ausencia de ondas P, ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia, taquicardia ventricular, arritmias.
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Recomendaciones
No subestimar los efectos de la hipercaliemia en pacientes con ERC .
Buscar cambios en el ECG asociados con la severidad de la hipercaliemia .
Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .
Tratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/L
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Nueva Definición
En el año 2002, el grupo de trabajo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) propone la clasificación RIFLE (Risk,Injury, Failure, Loss, ESRD) de la Insuficiencia Renal Aguda.
Posteriormente, en el año 2007, un nuevo grupo de trabajo, AKIN (Acute Kidney Injury Network), redefinió la clasificación y una Nueva definición de la IRA y se fue validado en las guías KDIGO del 2012.
Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N, et al: Developing a consensus classification system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509–514.
IRA Prerrenal o funcional
INSJURIA RENAL AGUDA
(Gp:) HIPOVOLEMIA
(Gp:) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
(Gp:) VASODILATACIÓN PERIFÉRICA
(Gp:) VASOCONSTRICCIÓN RENAL
(Gp:) ALT. RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES
IRA Prerrenal o funcional
INJURIA RENAL AGUDA
Se produce por la INCAPACIDAD PARA MANTENER LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN GLOMERULAR (falla en la autorregulación)
Se pierde la autorregulación si la PAM es menor a 60 mmHg.
Equilibrio Ácido-Base
El enfermo renal crónico estable desarrolla acidosis significativa en la fase avanzada de la enfermedad (Estadío 4).
Tienen alto riesgo de desarrollar acidosis severa en situaciones agudas.
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Recomendaciones
Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.
Mantener niveles de bicarbonato basales alrededor de 20-22 mmol/L .
Evitar situaciones de hipoventilación
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Anemia
Repercusión especial sobre el sistema cardiovascular, contribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.
Recomendaciones:
Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL.
Si Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para optimizar el tratamiento.
Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el perioperatorio.
Los criterios transfusionales son los mismos que para los pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta su patología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemia y de hipercaliemia postransfusional.
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Hemostasia
El paciente renal presenta un problema complejo de la hemostasia.
Se admite que existe un estado protrombótico en estos pacientes
Se reconoce la existencia de una disfunción hemostática, con un aumento del riesgo de sangrado en el período periquirúrgico.
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Recomendaciones
Valorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesis hemorrágica.
Si diátesis hemorrágica: consulta con hematología para decidir la mejor estrategia terapéutica en cada caso.
Manejo preoperatorio de fármacos antiagregantes según la guía correspondiente.
Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica del centro.
Monitorizar la actividad de la heparina para ajustar la dosis.
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Metabolismo fosfo-cálcico
Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio son comunes en pacientes con ERC pero no suelen ocasionar complicaciones específicas en el perioperatorio.
Al valorar la calcemia debemos tener en cuenta que un 40% del calcio en plasma está unido a proteínas.
Por cada 1g/dl de albúmina varía el calcio en plasma en 0,8-1 mg/dl.
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Recomendaciones
En todos los pacientes mantener niveles de calcio en el rango normal : 8,4-9,5 mg/dl
El producto fosfocálcico < 55 mg/dl
Atención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia y corregir previo a cirugía
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AFECCION CARDIOVASCULAR
Debemos considerar a todos los pacientes con ERC como pacientes de alto riesgo cardiovascular
Son aplicables las recomendaciones incluidas en el documento de Evaluación Cardiovascular
Especial precaución en aquellos pacientes que deban ser sometidos a un estudio angiográfico perioperatorio: adoptar medidas preventivas de nefrotoxicidad
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Hipertensión arterial
Predomina la hipertensión sistólica, como resultado de la arterioesclerosis difusa.
El objetivo terapéutico es mantener cifras de TA <130/80 mmHg.
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Recomendaciones
Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.
Existe controversia en torno a la conveniencia de suspender el día previo a la cirugía los IECA/ARA II por el riesgo de hipotensión
Se recomienda, en general, mantener el tratamiento farmacológico hasta el día de la cirugía y valorar individualmente la conveniencia de suspensión previa de los fármacos mencionados.
En HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugía si existe daño en órgano diana.
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Premedicación/profilaxis
La ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos en mayor o menor grado, dependiendo de factores como:
Tipo de eliminación.
Grado de unión a proteínas
Alteraciones del volumen de distribución
Acidosis metabólica
Como norma general, en pacientes con ERC, al indicar un fármaco se debe tener en cuenta el nivel de función renal y ajustar la pauta ya sea por dosis o bien por intervalo.
Habitualmente no hay que modificar las dosis iniciales o si se trata de una dosis única.
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Profilaxis antibiótica
Se deberán ajustar dosis posteriores si se continua su administración como tratamiento, por cantidad o por intervalo, según el antibiótico y el grado de función renal
Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos.
En los pacientes portadores de prótesis arteriovenosa para diálisis está indicada la pauta antibiótica de profilaxis de endocarditis, si el tipo de cirugía lo requiere.
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Aspectos específicos del Paciente en Diálisis
Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:
Optimizar el estado de hidratación
Optimizar el nivel de electrolitos
Reducir la urea plasmática en un intento de disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario.
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Idealmente la diálisis debería realizarse el día anterior a la cirugía (24 horas antes).
Si la diálisis se realiza el mismo día de la cirugía aumenta el riesgo de inestabilidad hemodinámica, especialmente durante la inducción anestésica, debido al cambio brusco del volumen circulante, alteraciones iónicas como hipocaliemia
Si en cambio la intervención se retrasa más de 48h después de la hemodiálisis, los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hipercaliemia y acidosis metabólica.
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Recomendaciones
La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarse individualmente.
La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.
Informar al nefrólogo con antelación sobre la intervención propuesta para que pueda preparar adecuadamente al paciente (tratamiento de anemia, optimización hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis pre y postoperatoria.
En el caso de los pacientes con ERC terminal (estadío 5) que todavía no han iniciado diálisis: Valorar la conveniencia de iniciar diálisis el día anterior a la cirugía y/o contemplar la posible necesidad de diálisis durante el postoperatorio inmediato.
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Aspectos específicos en el Paciente con Trasplante
Recomendaciones:
No olvidar que el paciente trasplantado renal, aunque haya recuperado función renal, sigue siendo un enfermo renal crónico y debe ser evaluado preoperatoriamente siguiendo las recomendaciones expuestas
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Complicaciones mas frecuentes en el postoperatorio
Hiperkalemia
Trombosis venosa de la fístula A-V secundaria a alteraciones de la hemostasia
Hipotensión arterial por bajo gasto en insuficiencia cardìaca
Insuficiencia respiratoria y neumonías
Arritmias
Hemorragia de tubo digestivo
Síndrome urèmico
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Gracias
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