Factores predisponentes de caídas accidentales de Adultos Mayores

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Resumen

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Consultorio Médico de la Familia 4, del Policlínico Docente "50 Aniversario" de Manicaragua con el propósito de identificar los factores predisponentes de caídas accidentales de adultos mayores en el periodo 2015-2016. La población estuvo constituida por 181 pacientes dispensarizados con edades de 60 y más años y p Por muestreo no probabilístico intencional se obtuvo una muestra de 47 adultos mayores que cumplieron los criterios de inclusión de la investigación. En el periodo estudiado la incidencia de caídas accidentales en la muestra fue elevada, superior en la población masculina pero dentro del rango de porcentajes que cita la literatura. Predominó el sexo femenino, edades entre 60-64 años, jubilados, escolaridad primaria y secundaria básica y estado civil casado. Entre los factores intrínsecos predisponentes destacaron la polifarmacia, la hipertensión arterial, las enfermedades del sistema osteomioarticular y la obesidad. El miedo al caer, la malnutrición por exceso y la presencia de déficit sensorial se asociaron significativamente a mayor frecuencia de caídas. En todos los casos los encuestados refirieron la presencia de al menos un factor extrínseco como causa de la caída resultando el más frecuente el estado inadecuado de los pisos. La autovaloración de la calidad de vida relacionada con la salud mostró la existencia de problemas frecuentes de movilidad, depresión y malestar. Se recomienda diseñar e implementar un plan de acciones con el fin de erradicar los factores de riesgo extrínsecos presentes.

Palabras clave: Accidentes; Caídas; Adulto mayor; Factores de riesgo; Atención primaria de salud.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud, las caídas de las personas mayores son una importante y creciente causa de lesiones, gastos de tratamiento y muerte. Las caídas tienen una alta prevalencia en las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad: entre el 14,4%, el 28,6% y el 31,78%. La prevalencia de caídas se incrementa con la edad, siendo en las personas mayores de 75 años del 50,3%. En los estudios realizados en España, durante los últimos años no se observa una reducción de las tasas de caída en las personas mayores, por lo que se evidencia la necesidad de implantar, mejorar o adaptar las prácticas de prevención de caídas.

Las caídas en las personas mayores son relevantes porque un elevado porcentaje de las mismas tienen consecuencias para la salud.

Sin embargo, las caídas en las personas mayores pueden prevenirse, ya que los factores de riesgo mayores para las caídas, como los trastornos del equilibrio, una marcha inestable, los efectos secundarios a fármacos y los riesgos del entorno, son potencialmente modificables. (1)

La Organización Mundial de la Salud define el concepto anciano con base en el nivel socio-económico de cada país, de esta forma en países en vías de desarrollo el anciano es toda persona con edad igual o superior a 60 años, mientras que en países desarrollados se considera a partir de 65 años.

Entre 28 y 35% de las personas con edad superior a 65 años sufren una caída por año y se confirma un aumento de 32 a 42%, en las personas con más de 70 años. La incidencia de caída aumenta con la edad y con el grado de fragilidad. La tasa de ingresos hospitalarios por caídas, en personas con más de 60 años, en Australia, Canadá, Reino Unido e Irlanda del Norte, varía entre 1,6 a 3,0 por cada 10.000 habitantes. (2)

El envejecimiento de la población y el incremento de la esperanza de vida, característicos de nuestras sociedades modernas, causarán a muy corto plazo problemas considerables de salud pública. Las caídas de los ancianos son una de las consecuencias del envejecimiento del equilibrio cuyas consecuencias socioeconómicas, sobre todo en términos de costes sanitarios, son considerables. Por tanto, es obligatorio desarrollar procedimientos de rehabilitación del equilibrio. (3)

El envejecimiento del equilibrio es multifactorial. Se traduce por la alteración de los sistemas sensoriales y de los efectores musculares encargados del control postural, la modificación morfofuncional de las redes nerviosas de integración y de regulación a los niveles espinal y cortical, el deterioro de las funciones cognitivas, y la presencia de factores neuropsicológicos, como la ansiedad, el estrés y la depresión. Por tanto, la rehabilitación del equilibrio en los ancianos debe tener en cuenta todos esos componentes. El ejercicio físico y el entrenamiento aeróbico, así como la estimulación cognitiva son dos intervenciones particularmente importantes en los ancianos. (3, 4)

La realización de actividad física con regularidad es un factor crucial en la lucha contra los efectos perjudiciales del envejecimiento cerebral, para la mejora de las funciones cognitivas y para la conservación de una buena calidad de vida durante toda la vida. La realización de ejercicios con regularidad mejora el equilibrio a través de diversos mecanismos (moleculares, celulares, estructurales y funcionales) que pueden reorganizar el control motor, en la periferia y a nivel central, y mejorar los procesos cognitivos en general (memoria, funciones ejecutivas, aprendizajes, atención, velocidad de tratamiento de las informaciones). (5-8)

La estimulación cognitiva y los videojuegos pueden producir efectos comparables sobre todas las funciones cognitivas de los ancianos. La asociación de estos dos modos de rehabilitación tiene efectos acumulativos que conviene tener en cuenta en la prevención y la rehabilitación de los trastornos del equilibrio en los ancianos. (9-11)

Las caídas son la causa principal de muerte por lesión en las personas mayores de 65 años. Dos tercios de las muertes notificadas por lesión en pacientes mayores de 85 años están causadas por caídas. Las caídas son la causa principal de lesiones craneoencefálicas traumáticas. Aproximadamente el 3-5% de las caídas en los adultos mayores causan fracturas. De todas las fracturas relacionadas con caídas, las de cadera provocan el mayor número de fallecimientos y constituyen la principal causa de los problemas de salud más graves y de reducciones en la calidad de vida de la persona. También es común el miedo a caerse; el 50-60% de todos los pacientes mayores de 65 años tienen este temor. (12)

Aproximadamente, de la mitad a dos tercios de todas las caídas se producen en el domicilio o en sus cercanías. Por consiguiente, tiene sentido reducir los riesgos potenciales en el hogar. Para que las áreas de la vivienda sean más seguras, las personas de edad avanzada deben: 1) eliminar los riesgos de dar un traspiés, como la presencia de alfombras; 2) instalar alfombrillas antideslizantes en la bañera; 3) instalar barras en el servicio y en la bañera; 4) instalar pasamanos en ambos lados de las escaleras, y 5) mejorar la iluminación en todo el hogar. (12)

Las caídas son un importante problema en la población anciana por sus implicaciones en la salud, especialmente en ancianos con deterioro cognitivo. Esta condición se considera un factor de riesgo independiente para padecer caídas. Entre un 40 y un 80% de ancianos con deterioro cognitivo caen una vez al año; su riesgo de caída es 2 o 3 veces mayor que en los ancianos sanos, sufren peores consecuencias y con peor pronóstico. Las caídas son la causa más frecuente de morbimortalidad en esta población, y aumenta 5 veces la probabilidad de institucionalización. (13)

La institucionalización también se describe como un factor de riesgo independiente para padecer caídas; dos tercios de los ancianos institucionalizados sufren al menos una caída al año, y en el caso de población con deterioro cognitivo se ha informado una tasa de 4 caídas por persona-año. (14, 15).Estos datos sugieren que en la población anciana cognitivamente afectada e institucionalizada confluyen, al menos, 2 factores de riesgo suficientemente importantes como para considerar el alto riesgo al que están expuestas. Esto último, juntamente con el deterioro cognitivo, constituyen 2 síndromes geriátricos muy prevalentes e interrelacionados, siendo considerados importantes factores de riesgo de caída en el anciano. Frecuentemente la demencia y la disminución de la velocidad de la marcha coexisten en la misma persona, y normalmente se atribuye a cambios en determinadas áreas cerebrales. Esta asociación puede explicarse por el papel dual del hipocampo y la corteza prefrontal y la relación funcional que establecen mediante la sustancia blanca periventricular. La aplicación de intervenciones dirigidas a la prevención de caídas cobra especial relevancia en esta población dado el alto riesgo al que están expuestas. Estas intervenciones deberían abordar los factores de riesgo, tanto intrínsecos como extrínsecos.: (13)

Factores intrínsecos: los debidos al envejecimiento como son las alteraciones vestibulares, alteraciones oculares, alteraciones propioceptivas y alteraciones musculoesqueléticas. También existen factores asociados a las patologías propias del anciano, como son la patología degenerativa osteoarticular, los cambios cardiovasculares como la hipotensión ortostática, los debidos al deterioro cognitivo o a problemas agudos como infecciones.

Factores extrínsecos: se denominan aquellos factores ambientales ligados al domicilio, como las escaleras, la falta de iluminación, la utilización de calzado inadecuado o en la calle la presencia de desniveles o problemas en el pavimento.

Existen otros factores denominados iatrogénicos, como son el uso de fármacos psicotrópicos como las benzodiazepinas de vida media larga. (16)

El ejercicio físico y la modificación ambiental podrían tratar algunos de estos factores para prevenir caídas y lesiones secundarias en los residentes con trastornos cognitivos. (13)

Revisiones previas han demostrado que tanto el ejercicio aplicado en ancianos con y sin deterioro cognitivo residentes en la comunidad, como la promoción de la seguridad en los hogares, especialmente aplicados en una población de alto riesgo, pueden resultar favorables para la prevención de caídas. (17-19)

La consecuencia de las caídas es el riesgo de contusiones, hematomas o fracturas. Un 1% de las caídas producen fracturas, y las fracturas más frecuentes son las de las extremidades, hasta los 75 años las fracturas más frecuentes son las de los miembros superiores, pero a partir de los 75 años se producen más frecuentemente fracturas de cadera que son la principal causa de mortalidad relacionada con las caídas. Las caídas también producen a nivel psicológico el síndrome poscaída, que se caracteriza por la disminución de las actividades físicas por miedo a volver a caer.

La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir el conocimiento del mecanismo de caída, la exploración cardiovascular, la exploración neurológica, la exploración del sistema del equilibrio y la marcha.

La prevención de las caídas incluye la corrección de los factores intrínsecos potencialmente modificables, como los asociados a los déficits de los sentidos o a la iatrogenia y los factores extrínsecos asociados al domicilio. (16)

En Cuba, las caídas accidentales originaron el 45 % de las defunciones por accidentes en el 2015, resultando la tasa de mortalidad más elevada del grupo (mortalidad por accidentes) y ocasionan, junto a las secuelas de accidentes, más muertes en el sexo femenino. Al comparar con el 2014 (20.6 x 100000 habitantes) se puede observar una aumento para el 2015 (21.9 x 100000 habitantes). (20)

El envejecimiento se caracteriza por cambios y transformaciones producidos por la interrelación entre factores intrínsecos (genéticos) y extrínsecos (ambientales), protectores o agresores (factores de riesgo) a lo largo de la vida. (21) Estos cambios se manifiestan en declinaciones en el estado de salud, condicionantes de su deterioro funcional, lo cual lleva al anciano a situaciones de incapacidad, tales como inmovilidad, inestabilidad y deterioro intelectual.

La población de adultos mayores en Cuba es de 1,8 millones y se prevé que en el 2019 arribarán menos personas a edad laboral y más se jubilarán, con un sustancial gasto en la seguridad social, por lo que resulta necesario diseñar estrategias de salud para ciencias como la Geriatría. (22)

El hábitat doméstico cobra gran relevancia en la vejez. Motivos culturales y económicos pueden ser causa de que en los hogares no se cumpla con las mínimas condiciones de seguridad que garanticen, en la cotidianeidad, la autonomía del adulto mayor. (23)

Actualmente se investigan los factores asociados a las caídas del anciano, especialmente los vinculados a su entorno, y se diseñan estrategias de enfrentamiento. (22)

Aunque se reconoce la magnitud del problema a nivel mundial infortunadamente no se ha dado la suficiente respuesta a este problema, a pesar de que las caídas en adulto mayor implican un elevado costo sanitario y social para la comunidad de manera directa (costo de tratamiento y rehabilitación), como indirecta (pérdidas de productividad y pensiones por invalides o viudez). Por todo ello el conocimiento acerca de las caídas y la lucha contra estas, constituye una prioridad social que merece toda la atención de los sectores implicados; siendo esta la base fundamental del presente trabajo.

Al analizar el banco de problemas del policlínico "50 Aniversario", en Manicaragua, se encontró un incremento de las caídas accidentales en los adultos, lo cual constituye una situación problémica común en los diferentes consultorios del área de salud. Esto conllevó a la realización de la presente investigación orientada a dar respuesta al siguiente problema científico:

¿Cuáles fueron los factores de riesgos predisponentes a las caídas accidentales de los adultos mayores atendidos en el Consultorio del Médico y la Enfermera de la Familia 4 del Policlínico Docente "50 Aniversario" de Manicaragua durante el periodo 2015-2016?

Objetivos

Marco teórico

En la actualidad debido al aumento progresivo de la esperanza de vida y a la disminución de la tasa de fecundidad, nos encontramos ante un proceso global de envejecimiento de la población mundial provocando cambios considerables en las pirámides poblacionales, traduciéndose en un fuerte impacto en el estado de salud de la población. Este hecho es especialmente relevante en la sociedad española donde la proporción de personas mayores de 60-65 años está aumentando más rápidamente que cualquier otro grupo de edad, siendo el de mayores de 80 años el grupo más vulnerable.

Dicho envejecimiento puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo socioeconómico, en el cual cabe destacar el desarrollo científico técnico logrado. Sin embargo, con éste comienzan a proliferar un grupo de enfermedades crónicas y degenerativas, así como limitaciones que disminuyen en las personas mayores la percepción de su salud. Este mismo triunfo supone un nuevo desafío para las ciencias de la salud y sociedad, que deben adaptarse a ello para mejorar al máximo la salud y la capacidad funcional de este colectivo, así como su participación social y su seguridad para que este grupo de personas puedan vivir con el mayor bienestar y calidad posible (24).

El envejecimiento de los seres humanos es el resultado de la interacción compleja de varios factores: anatómicos, fisiológicos, psicológicos y sociales. Las causas de los accidentes en el adulto mayor son multifactoriales. (25)

En los últimos cien años se produce una revolución silenciosa e inusitada de la longevidad, por lo que se presentan diversos problemas de salud mientras que otros alcanzan una nueva dimensión. La longevidad trae como consecuencia que las afecciones no trasmisibles, como los accidentes sean responsables de la afectación de la salud en individuos a partir de los 60 años.

En Cuba, la población crece aceleradamente, existe gran número de ancianos con problemas personales, ambientales y sociales que los hacen muy vulnerables a los accidentes, y el Médico de la Familia con su equipo de trabajo, incluyendo organizaciones no gubernamentales de la comunidad se encuentra en mejores condiciones con relación a otros especialistas para evaluar el problema, cuenta con los conocimientos adecuados sobre las peculiaridades fisiológicas y clínicas del paciente geriátrico, dispone de una metodología de evaluación consecuente y puede intervenir en los ancianos que aún no han sufrido accidentes, pero sí tienen predisposición a presentarlo y sobre los que se han accidentado anteriormente. (26)

El riesgo y la incidencia de caídas se incrementan con la edad. Una tercera parte de la población mayor de 65 años sufre alguna caída durante un periodo de 12 meses, independientemente de su nivel de autonomía funcional. El infradiagnóstico e infratratamiento de los factores y condicionantes que generan las mismas supone graves consecuencias médicas y sociales. (27)

Los programas de prevención de caídas chocan con la escasa importancia que los profesionales sanitarios conceden a las caídas. Este hecho se agrava por la escasa concienciación de los ancianos sobre los riesgos de las mismas, la cual disminuye la tasa de adhesión a los programas de prevención de caídas.(28)

En América Latina, como en el resto del mundo, está cobrando relevancia la obtención de información alrededor del tema de la salud de los adultos mayores. Dicho interés es impulsado por el envejecimiento acelerado que enfrenta la región y que dará por resultado un incremento en la necesidad de servicios especializados para este grupo de edad.

En este caso en específico, las caídas ameritan intervenciones multidisciplinarias, que en ocasiones se concretan en las llamadas unidades de ortogeriatría.

Se considera que las caídas son la principal causa de lesiones accidentales en los adultos mayores. Por otro lado, en población también de adultos mayores, se encontró que existe una asociación entre la dependencia funcional en mujeres y las caídas; no así en los hombres. Asimismo, existen referencias de algunos gobiernos en países latinoamericanos de habla española, alrededor de la implementación de diferentes estrategias para la prevención de caídas, sin embargo, no hay reportes que muestren los resultados de dichos programas o ensayos clínicos que aborden el tema en la región. (29)

El envejecimiento es una manifestación presente en todas las etapas del desarrollo de la humanidad. Pero fue en el siglo xx donde más y más personas sobrepasaron el inicio de lo que el hombre ha llamado etapa de vejez y lo que antes era alcanzado por unos pocos, se transformó en una oportunidad para muchos. Si bien el siglo xx se caracterizó por el aumento de la población mundial, el xxi se caracteriza por el envejecimiento de la misma. Bastaría señalar que desde el inicio de la historia de la humanidad hasta principios del siglo xx, los seres humanos lograron una esperanza de vida de 47 años, pero de ahí hasta hoy, este promedio aumentó casi 30 años. Esto, considerado como uno de los logros más importantes de la humanidad, se transforma en un importante reto, si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que de este se derivan. (30)

Más del 80 % de personas de 60 años o más en Cuba refieren padecer al menos de una enfermedad crónica. Según el estudio SABE de La Habana y la reciente Encuesta Nacional de Envejecimiento Poblacional, las mujeres refieren tener más enfermedades crónicas que los hombres, y a mayor edad, mayor cantidad de padecimientos. (30-32)

En Cuba, en adultos mayores que viven en la comunidad, las caídas aumentan del 25 % entre los 65-70 años al 35 % después de los 75 años. El estudio SABE, observó que las mujeres se caían el doble que los hombres, hasta los 75 años aproximadamente, a partir de donde se tiende a igualar la frecuencia. (30)

Definición de caída

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (actualización del 2012), las caídas se definen como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detiene. (33)

Otra definición la refiere como la consecuencia de cualquier acontecimiento, que precipita al individuo generalmente al piso contra su voluntad, suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puede ser confirmada o no por el paciente o un testigo. (34)

Aunque las caídas conllevan un riesgo de lesión en todas las personas: la edad, el sexo y el estado de salud pueden influir en el tipo de lesión y su gravedad (33). La edad es uno de los principales factores de riesgo para caídas. Los ancianos son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave por caídas y el riesgo aumenta con la edad.

Las caídas en pacientes de más de 60 años, cuya incidencia aumenta con la edad, constituyen un problema clínico importante por la morbilidad, la mortalidad y los costos para el individuo, su familia y la sociedad. (29)

Clasificación de las caídas

Las caídas en los ancianos pueden englobarse bajo el nombre de "síndrome geriátrico de caídas", que de acuerdo con la OMS se define como la presencia de dos o más caídas durante un año. Así también, se considera que un paciente presenta caídas recurrentes cuando éstas se presentan en un número de tres o más episodios durante un mes. (33)

De acuerdo con criterios de causalidad y tiempo de permanencia en el piso, las caídas se pueden clasificar en tres. (34)

Caída accidental: Es aquella que se produce por una causa ajena al adulto(a) mayor, con origen en un entorno potencialmente peligroso, por ejemplo un tropiezo con un objeto o barrera arquitectónica.

Caída de repetición "no justificada": Es aquella donde se hace patente la persistencia de factores predisponentes como polipatología o polifarmacia. Un ejemplo lo constituyen la enfermedad de Parkinson y la sobredosificación con benzodiacepinas.

Caída prolongada: Es aquella en la que el adulto(a) mayor permanece en el suelo por más de 15 a 20 minutos con incapacidad de levantarse sin ayuda. Las caídas con permanencia prolongada en el piso son indicativas de un mal pronóstico para la vida y la función.

Las caídas con permanencia prolongada en el piso se consideran como indicadores de una reserva fisiológica disminuida en aquellas personas adultas mayores que las sufren, ya que pueden estar relacionadas con trastornos únicos o múltiples que acortan su supervivencia o alteran su funcionalidad general.(29,34)

Otra clasificación divide a las caídas en dos grupos:

Caídas accidentales: Ocurren cuando un factor extrínseco actúa sobre una persona que está en estado de alerta y sin ninguna alteración para caminar, originando un tropezón o resbalón que termina en una caída.

Caídas no accidentales: Pueden ser de dos tipos, aquellas en las que se produce una situación de pérdida súbita de la conciencia en un individuo activo y aquellas que ocurren en personas con alteración de la conciencia por su condición clínica, efectos de medicamentos o dificultad para la deambulación. (29)

Epidemiología de las caídas

A nivel mundial, las caídas son la segunda causa de muerte por lesiones accidentales o no intencionales. (33) Se calcula que anualmente mueren en todo el mundo unas 424 000 personas debido a caídas y más del 80% de esas muertes se registran en países de bajos y medianos ingresos. Cada año se producen alrededor de 37.3 millones de caídas, cuya gravedad requiere atención médica. (29)

Los mayores de 65 años son quienes sufren más caídas mortales.

Por lo tanto, el factor edad es una causa determinante aunque no la única para el desarrollo de caídas. Ya que también, por ejemplo, el grado de fragilidad se ha visto relacionado con una mayor frecuencia de caídas. Éste se ha propuesto como un predictor de caídas en personas méxico-americanas mayores de 72 años (RM = 1.49; IC 95%: 1.15- 1.95). (29)

Estudios internacionales, señalan que la tasa anual promedio de caídas en el grupo de 65 a 75 años de edad varía del 15% al 28% en personas sanas. Esta cifra se incrementa al 35% en mayores de 75 años de edad (34). En otros estudios con población anglo-americana se han referido valores de frecuencia que van del 28% en mayores de 65 años hasta el 42% en mayores de 75. En el proyecto Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe (proyecto SABE), se realizaron encuestas relacionadas con la frecuencia de caídas en adultos mayores de siete ciudades de Latino América y el Caribe, incluyendo a la Ciudad de México. La prevalencia general de caídas varió del 21.6% en Bridgetown (Barbados), al 34.0% en Santiago (Chile). De acuerdo con este estudio, ser del sexo femenino, tener más edad y tener síntomas de depresión profunda o alguna limitación funcional, son factores de riesgo asociados de forma independiente con caídas en adultos mayores. (29)

La frecuencia de caídas varía también, dependiendo de si el anciano presenta alguna condición que lo hace ser dependiente, desde el punto de vista funcional. Así, se ha documentado una mayor prevalencia de caídas en adultos mayores que viven en condiciones de pobreza y dependencia funcional. (35)

Datos aportados por el Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento, realizado por la Secretaría de Salud en el Estado de Yucatán (SABE Yucatán), señalaron que la prevalencia de caídas entre las personas que las refirieron en el último año, fue del 31.2%, con una tendencia a incrementarse con la edad. En otro estudio realizado en una unidad de urgencias traumatológicas de México, se analizaron algunos factores relacionados con caídas, reportándose una frecuencia mayor de estos eventos en mujeres, comparada con los hombres; razón 2.7 a 1. (29) También se han reportado tasas de caídas "no mortales" con valores mayores en mujeres, comparadas con los hombres (2,861 versus 1,775 por 100,000 habitantes, respectivamente). (35)

Se ha documentado que las estructuras anatómicas que se lesionan con más frecuencia, después de presentar un caída, son: cadera (50%), cabeza y cara (24%), mano (10%), hombro (9%) y tobillo (9%); el 25% de los adultos mayores que sufren fractura de cadera mueren en los siguientes seis meses. El 5% de los adultos mayores que presentan fracturas secundarias a caídas requerirán algún tipo de hospitalización.

Con relación al tipo de lesión: la contusión (99.5%) se presenta con mayor frecuencia, seguida de equimosis (97%) y fractura no expuesta (87%).

La mayoría de las caídas ocurre en casa (62%), siendo el resto en la vía pública (26%). A su vez, en el primer lugar, las caídas ocurren con mayor frecuencia: en la recamara (27%), el patio (21%), el baño (14%), la escalera (13%) y la cocina (10%). Los mecanismos más frecuentes de caída son: resbalón (39%), tropiezo (27%) y pérdida del equilibrio (23%). A pesar de existir variabilidad en las estructuras habitacionales de los distintos países de la región, no hay una diferencia en la localización de las caídas. Algunos reportes en literatura gris han encontrado que las caídas en la calle, pueden ser más comunes en los países en desarrollo: por la falta de cultura alrededor del envejecimiento, el mantenimiento inapropiado de los espacios para andar, las deficiencias en el transporte público y la falta de abordaje del problema por parte de personal especializado en la salud de los adultos mayores. Esto principalmente dado por la escasez de geriatras que se tiene en la región.

La prevalencia de lesiones que presentan las mujeres después de una caída "no mortal", es mayor comparada con la de los hombres. Así también se ha reportado en otros estudios con población americana que la fractura de cadera es la lesión más frecuente después de caer, siendo mayor en mujeres (562 por 100 000 habitantes mayores de 64 años de edad).

Las caídas constituyen uno de los síndromes geriátricos más importantes por su elevada frecuencia, especialmente por las repercusiones que provocan tanto en la calidad de vida del anciano, como del cuidador. (36) El 50% de los pacientes que caen presentan síndrome post-caída (miedo a caer de nuevo), también conocido como astatoabasofobia, a su vez se considera que éste es un factor de riesgo para presentar una nueva caída. (29)

En otros estudios se ha reportado que el síndrome post-caída afecta a una de cada cinco personas que sufren caídas.14 Si no se trata, esta condición puede dar lugar a un síndrome regresivo, con consecuencias físicas, psicológicas y sociales adversas. En Colombia, un estudio realizado por el grupo de la Dra. Curcio en Manizales encontró que los ancianos con miedo a caerse tienen casi el doble de riesgo de sufrir una caída. (37)

Asimismo, se han reportado como causas de caídas en los adultos mayores institucionalizados: debilidad general (31%), peligros ambientales (25%), hipotensión ortostática (16%), enfermedad aguda (5%), alteraciones en la marcha o balance (4%), medicamentos (5%) y desconocidas en el 10% de los casos. (36) También se ha documentado que el 47.2% de los pacientes ancianos dementes presentan caídas, frente al 20.5% que no tienen esta característica.(29)

En otros estudios se han reportado como factores asociados a caídas: el antecedente de caída, alteraciones de la marcha, incapacidad funcional, deterioro cognitivo, consumo de medicación psicotrópica y exceso de actividad física. (38)

El sexo femenino y la edad avanzada, también se han referido como predictores de caídas.

En adultos mayores que viven en la comunidad se han descrito como factores predisponentes para caídas; el uso de sedantes, deterioro cognitivo, alteraciones de las extremidades inferiores, presencia del reflejo palmomental, anomalías del equilibrio y la marcha y problemas de los pies. (39)

En ese mismo estudio se describió que el riesgo de caer se incrementó linealmente con un número mayor de factores de riesgo del 8% (sin ningún factor), al 78% con cuatro o más factores de riesgo (p <0.0001). Alrededor del 10% de las caídas ocurrió durante una enfermedad aguda, el 5% durante la realización de una actividad peligrosa y el 44% en presencia de peligros ambientales. (39)

Factores de riesgo intrínsecos documentados para caídas. (29)

Factores fisiológicos del envejecimiento que favorecen las caídas:

• Pérdida del poder de acomodación y disminución de la agudeza visual

• Alteraciones en la conducción nerviosa vestibular

• Angioesclerosis del oído interno

• Disminución de la sensibilidad propioceptiva

• Enlentecimiento global de los reflejos

• Atrofia muscular y de partes blandas

• Degeneración de las estructuras articulares

Enfermedades que favorecen las caídas:

Patología cardiovascular:

• Síncope

• Trastornos del ritmo

• Lesiones valvulares

• Enfermedad vascular periférica

• Hipotensión ortostática

• Cardiopatía isquémica

• Hipotensión postprandial

• Insuficiencia cardiaca

Patología neurológica/psiquiátrica:

• Accidente cerebrovascular

• Enfermedad de Parkinson

• Hidrocefalia normotensiva

• Extrapiramidalismo

• Crisis epilépticas

• Tumores intracraneanos

• Deterioro cognitivo

• Depresión

• Ansiedad

Patología del aparato locomotor:

• Patología inflamatoria

• Artrosis

• Osteoporosis

• Trastornos podológicos

Patología sensorial:

• Engloba toda patología ocular, propioceptiva y del equilibrio

Patología sistémica:

• Infecciones, trastornos endocrino-metabólicos y hematológicos

Grupos de fármacos que más frecuentemente se asocian a caídas:

• Antihipertensivos: calcio antagonistas, beta bloqueadores, IECAS, diuréticos

• Antibióticos: aminoglucósidos, tetraciclina, macrólidos, glucopéptidos, anfotericina B

• Tóxicos cerebelosos: alcohol, fenitoína

• Psicotrópicos, neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas (29)

Dada la naturaleza multicausal de las caídas en los ancianos, se considera que el abordaje de los múltiples aspectos para evaluar el riesgo de presentar una caída (ya sea nueva o de repetición), es la forma apropiada de aproximarse a este problema. (34) Entre los factores de riesgo al evaluar caídas en el adulto mayor se encuentran: antecedente de caídas previas, alteraciones de la marcha, balance, movilidad y fuerza muscular, osteoporosis, pérdida de la capacidad funcional y síndrome post-caída, debilidad visual, déficit de la capacidad cognitiva, trastornos del movimiento (por ejemplo enfermedad de Parkinson), incontinencia urinaria, problemas cardiovasculares y consumo de medicamentos. Otros factores de riesgo de particular importancia en los adultos mayores son la fragilidad y también la sarcopenia. (29, 40)

Fragilidad.

Aunque ciertamente la fragilidad se ha reconocido como un síndrome geriátrico que aparece como consecuencia de deterioros acumulativos relacionados con la edad en varios sistemas fisiológicos, con alteración de la reserva homeostática y disminución de la capacidad del organismo para soportar el estrés, que incrementa a su vez la vulnerabilidad a resultados de salud adversos como caídas, hospitalización prolongada, (34) institucionalización y mayor mortalidad, aún no hay un consenso universal que la defina del todo.

De manera reciente se ha propuesto una definición operacional de fragilidad con base en una escala: la Escala de Rasgos de Fragilidad. (39)

Esta definición contempla 7 dimensiones de la fragilidad (balance de energía relacionado con nutrición, actividad física, sistema nervioso, sistema cardiovascular, fuerza, resistencia y velocidad de la marcha). Este instrumento ha sido referido como una herramienta útil en el campo de la investigación, así como en la práctica médica, dada su capacidad de asociación con biomarcadores y comorbilidades característicos de la fragilidad.

Dados los avances en el conocimiento que se tienen día a día en este campo, es de esperar que esta definición sufra aún modificaciones. (29)

Otros estudios señalan también al deterioro cognitivo como un predictor para estos eventos. Tomando como definición de deterioro cognitivo una puntuación en el Mini Mental State Examination (MMSE) < 21 y fragilidad como tres o más de los siguientes componentes: 1) pérdida de peso, 2) debilidad, 3) auto-reporte de agotamiento, 4) velocidad de la marcha lenta y 5) bajo nivel de actividad física, se reportó que la puntuación en el MMSE disminuye con el tiempo y el porcentaje de individuos frágiles se incrementa de forma lineal. También se documentó a la fragilidad y deterioro cognitivo como factores de riesgo independientes de mortalidad, después de controlar por todas las covariables (RR = 2.03; IC 95%: 1.57-2.62 y RR = 1.05; IC 95%:1.52-1.26, respectivamente). (41)

Fisiología de la estabilidad.

La fisiopatología de las caídas está vinculada con alteraciones en la regulación de la postura. La relación que tiene ésta con respecto a la gravedad es importante para mantener el equilibrio postural, que puede definirse como el estado en que todas las fuerzas actúan sobre el cuerpo y que están equilibradas de tal forma que éste mantiene la posición deseada (equilibrio estático), o es capaz de avanzar según un movimiento deseado sin perder el equilibrio (equilibrio dinámico); la suma de sus fuerzas ejercidas y de sus momentos es cero. La forma en que el sistema nervioso regula el aparato locomotor para asegurar el control postural de la bipedestación, exige la producción y coordinación de un conjunto de fuerzas que permiten a su vez, controlar la posición del cuerpo en el espacio y son: la alineación del cuerpo, el tono muscular y postural. (29)

Para evitar caerse, se requiere de una serie de mecanismos que permitan el balance corporal, tanto en una situación estática como dinámica, siendo relevante la estabilidad de la persona tanto en sedestación como durante la marcha (34). Así la movilidad durante la marcha se basa principalmente en la integración de las vías propioceptivas, visuales y vestibulares. El sentido de la posición conjunta y el sentido de movimiento de la articulación (cinestesia), son la expresión del componente consciente, mientras que el control postural se basa principalmente en el componente inconsciente. Los estímulos propioceptivos integran el sistema sensorial que mantiene la estabilidad postural estática a todas las edades. (42)

Varios estudios han demostrado que los problemas de visión reducen la estabilidad postural y aumentan el riesgo de caídas en adultos mayores. Asimismo se ha investigado el papel de las vías vestibulares en la estabilidad postural y se ha comentado que hay cambios relacionados con la edad, aunados a una disminución en la propiocepción.

También se ha reportado que el incremento en la edad se asocia a una disminución de la longitud, velocidad y tiempo de soporte único de la marcha y a un incremento en el ancho de la zancada. Con relación al sexo, algunos estudios han reportado que el balance postural es más estable en hombres que en mujeres, mientras que en otros reportes no se ha documentado esta diferencia.(29)

La heterogeneidad de los métodos de estudio y el tamaño de muestra han limitado el entendimiento de la fisiología de la estabilidad y la postura (y de sus componentes sensoriales), cuando se busca asociarlo con el envejecimiento y el sexo. (43)

Aunado a lo anterior, en el adulto mayor se dan cambios en el aparato músculo-esquelético que se relacionan con el acto de caer, (34) entre los que se encuentran:

• La pérdida aproximada de un tercio de la masa muscular (sarcopenia).

• La disminución de la fuerza muscular en ambos sexos (dinapenia).

• La disminución de la velocidad de respuesta de los músculos flexores de la cadera con alteración del balance durante la marcha.

• Un retardo en el "tiempo de latencia", es decir la disminución del tiempo de respuesta que tarda en responder un músculo a un estímulo dado y una alteración en la "secuencia" de la contracción muscular.

Diagnóstico de las caídas.

La evaluación del adulto mayor que presenta una caída, así como del riesgo debe incluir los siguientes apartados: anamnesis, valoración geriátrica integral, valoración del equilibrio y de la marcha, exploraciones complementarias, valoración del entorno y plan de tratamiento y seguimiento.

Se ha sugerido que los profesionales de la salud deben preguntar rutinariamente a los adultos mayores y, en su caso, a sus cuidadores, si éstos se han caído en el último año, así como la frecuencia y las características de la caída. El adulto mayor que refiere una caída debe ser considerado como un paciente con riesgo y debe evaluarse el déficit del balance y la fuerza. Las siguientes son una serie de preguntas propuestas que abarcan en forma resumida y práctica, la semiología mínima para investigar al paciente que presenta síndrome de caídas:(29)

1. ¿Cuándo y cómo fue la caída?

2. ¿En qué lugar sucedió la caída? ¿Hubo testigos que la presenciaron?

3. ¿Sucedió después de comer?

4. ¿La caída ocurrió después de cambiar de posición rápidamente?

5. ¿Tuvo pérdida del estado de conciencia?

6. ¿Tuvo síntomas asociados como palpitaciones o síntomas neurológicos focales?

7. ¿Le había sucedido esto antes?

8. ¿Qué medicamentos toma?

La exploración dinámica de un adulto mayor con riesgo de sufrir caída se completa también con la exploración del equilibrio y la movilidad, que comprende exámenes en relación con la sedestación, bipedestación, locomoción y posición en decúbito.

Al respecto, se han propuesto una serie de pruebas que evalúan el desempeño físico. (44)

Pruebas propuestas para evaluar el desempeño físico en adultos mayores.

Prueba de balance

Mantenerse en posición de tándem (un pie detrás del otro) por lo menos 10 segundos. Si el sujeto no es capaz de sostenerse por al menos 10 segundos en esa posición, la prueba se considera anormal.

Velocidad de la marcha o velocidad de la marcha máxima

Hacer que el sujeto camine un trayecto de 4 metros (aproximadamente la longitud de dos mesas de exploración) y tomar el tiempo en segundos; los segundos se dividen entre 4 para obtener un resultado en metros/segundo. Si el anciano tiene una velocidad menor a 1 metro/segundo se considera que tiene un valor de velocidad de la marcha anormal.

Extensión de rodilla

Colocar la mano propia sobre la pierna extendida y pedir al sujeto que mantenga la posición. Si el sujeto no es capaz de mantener la posición durante 5 segundos se considera que la prueba es anormal

Prueba cronometrada levántate y anda