Protocolo para el manejo de las infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurogenica (página 2)

Debemos tener presente que en las infecciones urinarias complicadas de pacientes son sondaje prolongado, uso frecuente de antibióticos, tratamiento con corticoides, diabéticos, y presencia de otras comorbilidades, las infecciones micóticas y especialmente la candiduria es una posibilidad a tener en cuenta, no solo como colonizante (candiduria asintomática) del cualquier segmento del tractus urinario (cistitis, orquiepididimitis, prostatitis, pielonefritis), sino que puede ser causa de abscesos, de infecciones de las litiasis y puede convertirse en un patógeno sintomático e invasivo, en determinadas situaciones clínicas, por ejemplo si se realiza algún procedimiento urológico invasivo, provocando Pielonefritis aguda y fungemia, lo que debe ser sospechado, para solicitar los cultivos micológicos y hemocultivos así como ser tratada según pautas recomendadas (22-24) .

Diagnóstico clínico de ITU en el paciente pediátrico

La sospecha clínica de ITU se fundamenta en síntomas y signos más o menos específicos, siendo en el lactante, la fiebre sin focalización una de las formas de presentación, mientras en los niños mayores, en fase verbal, la presencia de disuria, polaquiuria, incontinencia, apuntan hacia una infección del tractus urinario inferior, sugestivo de un síndrome cistouretral, que puede también ser debido a vulvovaginitis, oxiuriasis, e incluso ser propio del trastorno funcional de la vejiga neurogénica. La presencia de dolor lumbar y fiebre, es más sugerente de afectación del parénquima renal.

La presencia de síntomas clínicos en la población pediátrica requiere de confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminatoria, sobre todo en el niño menor de 2 años (A)

La presencia de síntomas clínicos como dolor abdominal o lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, aparición de incontinencia en niños mayores de 2 años requiere de confirmación analítica mediante examen de orina (A)

En la población pediátrica de 0-24 meses de edad, la presencia de fiebre de más de 39 grados, durante más de 48 horas, sin foco aparente, puede ser una manifestación clínica útil para identificar una ITU (IC 95%) (Ia)

El grado de validez de las pruebas diagnósticas va a condicionar nuestra conducta, porque si un examen con mayor validez es positivo, en presencia de un cuadro muy sugestivo, y con afectación del estado general, puede justificar el inicio de un tratamiento antibiótico empírico, si por el contrario, el cuadro es inespecífico y carecemos de una prueba con validez, además que el paciente no tiene afectación del estado general, lo mas recomendado, es esperar el resultado del cultivo (4,25-26).

Diagnóstico microbiológico de la ITU en el paciente pediátrico

Toma de muestra

En la población pediátrica que controla la micción, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional (B).

En la población pediátrica que no controla la micción y que requiere diagnóstico y tratamiento inmediato, se recomienda emplear una técnica de recogida que minimice el riesgo de contaminación (punción suprapúbica o cateterismo intermitente) (B).

En la población pediátrica que no controla la micción y que no requiere diagnóstico de urgencia, se recomienda emplear técnica de recogida no invasiva, bien realizada, como bolsa perineal o al acecho (C).

Cuando se opte por realizar la punción suprapúbica y se disponga de ecografía, se recomienda su utilización para mejorar la efectividad de la técnica (A)

No se recomienda demorar más de 4 horas entre la toma de la muestra y el procesamiento, para no afectar el crecimiento bacteriano, y cuando no sea posible realizarlo en ese término, guardar la muestra refrigerada hasta su procesamiento (C).

Tipo de estudio

En lactantes menores de 3 meses con sospecha de UTI se recomienda toma de muestra de orina para examen microscópico, tinción de Gram y Urocultivo (B)

En pacientes menores de 2 años y que no controlan la micción, y con sospecha de UTI, se realizará estudio microscópico de orina, o en su defecto, estudio de tira reactiva y Urocultivo, si el cuadro es grave se realizarán de urgencia.

En caso de lactantes con fiebre sin foco, si la prueba de nitritos es positiva, existe bacteriuria, o leucocituria, se puede decidir tratamiento antibiótico empírico (B)

En caso de mayores de 2 años si existe sintomatología muy sugestiva (síntomas específicos) asociados a nitritos positivos, leucocituria, bacteriuria, también se puede iniciar terapia antibiótica empírica.

Otros estudios diagnósticos:

|Existen otros parámetros a evaluar en el estudio, localización y complicaciones asociadas a un proceso infeccioso de las vías urinarias, y que pueden realizarse en dependencia de la circunstancia clínica:

• Proteína C reactiva (PCR): valores > 20 mg/l pueden ser de utilidad en el diagnóstico e incluso predictivas de daño renal cuando los valores son mayores.

• Otros parámetros como Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), Leucocitosis, PMN > 52%, presencia de citoquinas en sangre IL-6 e IL8, aumento de la procalcitonina (PCT), la disminución de la osmolaridad urinaria, pueden tenerse en cuenta aunque algunos con variables niveles de evidencia científica (27).

En el manejo actual de las infecciones urinarias complicadas, los protocolos y guías clínicas recomiendan los estudios de imágenes: Ecografía, Cistografía o Gammagrafia con DMSA, en distintas combinaciones y de acuerdo al tipo de paciente y las exploraciones previas realizadas, los antecedentes, el sexo y la edad, con el objetivo de definir alteraciones estructurales que necesiten corrección quirúrgica o tratamientos específicos, para reducir la recurrencia de las infecciones, como es el tratamiento del reflujo vésico-ureteral, para evitar el daño renal parenquimatoso crónico, que se pueden evidenciar por la presencia de proteinuria, alteraciones de la función renal e hipertensión arterial, y que por consiguiente necesitan evaluación especializada por Urología o por Nefrología respectivamente (28-29).

Tratamientos

• 1. Tratamiento antibiótico en la infección aguda febril del tractus urinario (PNA) en paciente pediátrico

La elección del antibiótico debe estar basada en la lectura interpretada del antibiograma, sin embargo en el caso del paciente con UTI febril, aunque no existen evidencias de que el retraso del tratamiento las primeras 24 hrs, en relación al comienzo más tarde, pueda influir en la presencia o no de cicatrices renales, recomendamos el comienzo Precoz del mismo una vez tomada la muestra para cultivo. Si el paciente no está hospitalizado, se recomienda su re-evaluación a las 48 horas de iniciado el antibiótico (30-31).

Vía parenteral: se recomienda si tiene mal estado general, en presencia de vómitos incoercibles, sospecha de bacteriemia, deshidratación, o en presencia de obstrucción severa o reflujo vésico-ureteral de alto grado.

Una vez mejorado el estado general, se recomienda pasar a la vía oral.

Se recomienda que la duración del tratamiento sea de 7-10 días

• No recomendamos uso de estos antibióticos de forma empírica, sólo en situaciones especiales, ante riesgo de germen multirresistente, alergia a otras familias, y previa discusión con la comisión de antimicrobianos de la institución.

• Duración del tratamiento: se recomiendan pautas de 7-10 días, excepcionalmente por 14 días.

• 2. Tratamiento antibiótico en la infección aguda del tractus urinario inferior (cistitis)

Vía oral: se recomienda si el estado general es bueno, no existen vómitos, y no existe obstrucción severa o reflujo vésico-ureteral de alto grado.

* No recomendamos uso empírico de TM/SMX, tener en cuenta el patrón sensibilidad resistencia del servicio, estudio microbiológico previo del paciente, uso previo de antibiótico, etc.

La duración del tratamiento no debe exceder los 5-7, excepcionalmente 10 días, con el objetivo de lograr cumplimiento de las pautas, reducir los costos y evitar re-infecciones por cepas más resistentes.

• 3. Bacteriuria asintomática en el niño sin y con lesiones estructurales demostradas

No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica de forma rutinaria a niños y niñas que han tenido una ITU aislada o esporádica (A).

No se recomienda profilaxis en Bacteriuria asintomática en presencia o ausencia de lesiones anátomofuncionales (A).

La presencia de cepas bacterianas en la vía urinaria no siempre daña el uroepitelio e incluso podrían prevenir la invasión de otros gérmenes más virulentos, al funcionar como una forma de profilaxis natural, no demostrándose que existe riesgo de cicatrices renales asociadas a esta condición, incluso en pacientes con reflujo vésico-ureteral, vejiga neurogénica ni malformaciones del tractus urinario, mientras que el uso de antibióticos podría reducir la colonización bacteriana pero no la recurrencia del episodio sintomático, por lo que puede producir un desequilibrio ecológico y favorecería la recolonización y adherencia de cepas más virulentas y resistentes (4,10,25,32).

Cuando tratar la Bacteriuria asintomática?

Se debe realizar profilaxis antibiótica en niñas con vejiga neurogénica y reflujo vésico-ureteral grado III/IV (B), así como en pacientes con dilatación por obstrucción de las vías urinarias (C).

No se recomienda realizar profilaxis antibiótica en niños varones con RVU grado I-III ni en niñas con RVU grado I-II (A) ni en otras dilataciones no obstructivas.

Teniendo en cuenta la circulación microbiana, el patrón de sensibilidad/resistencia y las particularidades del paciente, se elegirá el antibiótico de menor espectro de acción para evitar la colonización y circulación de cepas resistentes, la duración será variable, (10,33)

Recordar que en nuestro medio la resistencia al TM/SMX es de 100%, a la Cefazolina 50%, Amoxacillina de 93%

Otras medidas terapéuticas

No existen evidencias científicas suficientes para apoyar la recomendación a favor de:

– Uso de zumo de arándalo.

– Vacunas con cepas de uropatógenos.

– Ingestión de Vitamina C.

– Consumo de alimentos probióticos.

• 4. Medidas higiénico –dietéticas:

• Aumentar la frecuencia de vaciamiento vesical y lograr resíduo posmiccional mínimo o nulo.

• Aumentar la ingesta de líquidos.

• Evitar la constipación y la encopresis.

• Mejorar las medidas higiénicas génito-urinarias.

Recomendamos medidas preventivas orientadas a reducir las recurrencias de las infecciones del tractus urinario, que deben ser individualizadas, en función del patrón de disfunción presente y las características de la enfermedad de base.

• 5. Seguimiento clínico y microbiológico

No recomendamos la realización de Urocultivos sistemáticos durante el tratamiento con antibióticos en niñas y niños con ITU complicadas, si la respuesta clínica ha sido adecuada (D).

Así como tampoco se recomienda la realización de Urocultivos periódicos en ausencia de síntomas tras un episodio de ITU o en pacientes con anomalías funcionales o estructurales del Tractus urinario, si están asintomáticos (D). (34-37).

ALGORITMO PARA MANEJO DE ITU EN PEDIATRIA

Opciones de tratamiento antibiótico:

III. Bacteriuria asintomática

EVALUAR

Evaluación y Tratamiento de la Infección del tractus urinario en el adulto con vejiga neurogénica

Las ITU complicadas asociadas a vejiga neurogénica, en la mayoría de los casos, aparecen como consecuencia del uso de catéteres urinarios, intermitentes o permanentes, a la presencia de obstrucciones al flujo de orina, que provoca resíduos pos-miccionales elevados, en presencia o no de reflujo vésico-ureteral así como se pueden acompañar de otras alteraciones propias de la patología de base, casi siempre consecuencia de las secuelas motoras, sensitivas, disautonómicas, esfinterianas o neuro-psicológicas de la enfermedad neurológica (Lesión medular espinal, Esclerosis Múltiple, enfermedad cerebrovascular, traumas craneales, enfermedades degenerativas como las Demencias y la Enfermedad de Parkinson entre las más frecuentes) de manera que es necesario la evaluación clínica para clasificar la vejiga neurogénica en dependencia del diagnóstico anatómico y funcional de la lesión y poder conocer la verdadera magnitud y consecuencias de las infecciones urinarias en estos pacientes (8,15,38-40).

Las ITU complicadas pueden o no acompañarse de síntomas clínicos y según su forma de presentación:

• Pielonefritis aguda obstructiva grave con Fiebre, puede o no acompañarse de Bacteriemia, tratarse de fiebre como único síntoma de presentación, o asociarse a cefalea, escalofríos, malestar general, dolor lumbar o abdominal, con o sin síntomas generales.

• Infección del tractus urinario inferior, otros síntomas pueden estar presentes sobre todo después de retirada de un catéter, como aumento de la frecuencia, urgencia, disuria; en ocasiones los síntomas pueden ser atípicos y existir un aumento de la espasticidad o los espasmos musculares, episodios de incontinencia, dificultad para el paso de la sonda, trastornos disautonómicos (disriflexia) tales como hipertensión, bradicardia, sudoración, ansiedad o cambios en las características físicas de la orina, en el caso del paciente geriátrico o con demencia, puede acompañarse de estado de desorientación, delirio, relacionado con el proceso infeccioso.

En el examen físico se puede encontrar dolor suprapúbico, puntos renales positivos a la percusión, hematuria, puede haber cambios físicos en las características de la orina (aunque sólo el cambio en el aspecto y olor de la orina en ausencia de otros síntomas no debe ser considerado diagnóstico de infección, si el paciente está sondado).

El tratamiento antibiótico en la Pielonefritis obstructiva aguda no debe ser retrasado, después de la toma de la muestra microbiológica (Urocultivo y Hemocultivo), debe cubrir los posibles patógenos, ser administrado de forma parenteral, realizando una hidratación enteral y/o parenteral, y logrando un flujo de orina adecuado (es necesario una sonda vesical permanente mientras dure la fase febril). Cuando la respuesta clínica no se evidencie en las primeras 48-72 horas, el antibiótico empírico debe sustituirse por un tratamiento adaptado al microorganismo infeccioso específico que se identifica en el urocultivo, una vez se disponga de los resultados del antibiograma. Hasta ahora, no se ha demostrado que ningún fármaco o clase de fármacos sea superior en un caso en el que el microorganismo infeccioso sea sensible al fármaco administrado.

De elección puede ser un Aminoglucósido (Amikacina), ya que en nuestro medio el 80% de las cepas aisladas procedentes del TU se mantienen sensibles, una Cefalosporina de 4ta Generación (Cefepime), pues existe hasta un 50% de resistencia de las enterobacterias a las Cefalosporinas de tercera Generación, la tercera opción son los Carbapenémicos (cuya sensibilidad oscila entre 88-100 % Meropenen-Imipenen respectivamente) o Colistina (con sensibilidad de 100%), Otra opción es la Fosfomicina, que ha demostrado clínicamente muy buena respuesta clínica y está disponible en presentación parenteral y oral (lo que permite el desescalado terapéutico temprano). La duración del tratamiento debe ser entre 10-14 días (41-43).

La duración del tratamiento suele ser de 10-14 días, aunque en ocasiones tiene que prolongarse hasta un máximo de 21 días (GR: A). Hasta que no se eliminen completamente los factores predisponentes, no suele ser posible la curación real sin infección recurrente. Por consiguiente, ha de realizarse un urocultivo a las 2 semanas y 4-6 semanas después (GR B).

No recomendamos uso empírico de Fluoroquinolas (tipo Ciprofloxacina), Sulfas, ni Cefalosporina (tipo Ceftriaxona) o Aminopenicilinas/Inhibidor de Betalactamasas (tipo Amoxacilina ácido clavulánico o Sulbactan) por elevada resistencia en nuestro medio (ver mapa microbiano). Por ejemplo, Fluoroquinolonas parenterales de eliminación renal (Ciprofloxacina) la sensibilidad está por debajo del 40% y no se recomiendan como terapia empírica en la PNA obstructiva. Ver anexo No.5).

En caso de sospecha o aislamiento de PNA por E.faecalis o E.faecium, recordar las particularidades del microorganismo y su espectro de sensibilidad/resistencia especial, siendo de elección las penicilinas tipo: Amoxacillina o Ampicillina parenteral (con inhibidores de betalactamasa) en los gérmenes sensibles, tetraciclinas, Fosfomicina, vancomicina cuando existe resistencia a los anteriores y Linezolide. Nunca usar sulfas ni Aminoglucósidos por resistencia intrínseca a las mismas (44-45).

Tratamiento del Síndrome séptico de origen urológico:

Los pacientes con sepsis de origen urológico deben ser diagnosticados en una fase precoz, espe-cialmente en el caso de una IU complicada. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (fiebre o hipotermia, hiperleucocitosis o leucopenia, taquicardia, taquipnea) es el primer acontecimiento de una cascada que conduce a la insuficiencia multiorgánica.

La mortalidad aumenta considerablemente cuando existe una sepsis grave o shock séptico, aunque el pronóstico de una sepsis de origen urológico es mejor, en general, que el de la sepsis debida a otros focos infecciosos.

El tratamiento de la sepsis de origen urológico requiere una combinación de:

1. Medidas adecuadas de apoyo vital

2. Antibioterapia apropiada e inmediata

3. Medidas complementarias (por ejemplo, aminas simpaticomiméticas, hidrocortisona, control de la glucemia, proteína C activada recombinante).

4. Tratamiento óptimo de los trastornos de las vías urinarias (A). El drenaje de cualquier obstrucción de las vías urinarias es esencial como tratamiento de primera línea (A).

Se recomienda el manejo de estos pacientes en grupos multidisciplinarios, donde participe el Urológico en colaboración con especialistas en cuidados intensivos y enfermedades infecciosas (B)

El síndrome séptico en urología sigue siendo una situación grave con una mortalidad de hasta el 20 %-40 %. La identificación precoz de los síntomas puede reducir la mortalidad mediante el tratamiento oportuno de los trastornos de las vías urinarias, por ejemplo, obstrucción o urolitiasis. Las medidas adecuadas de apoyo vital y el tratamiento antibiótico apropiado proporcionan las mejores condiciones para mejorar la supervivencia de los pacientes, y su prevención depende de la buena práctica para evitar, reducir o tratar de forma adecuada y prudentemente las infecciones urológicas (12,46).

Cistitis aguda y Uretritis

El tratamiento antimicrobiano de elección será basado en el cultivo con antibiograma interpretado, siendo de elección las Penicilinas con Inhibidores de betalactamasas, Fluoroquinolonas (Norfloxacina, Ofloxacina o Ciprofloxacina), las Cefalosporinas tipo Cefuroxima, como primera opción de tratamiento, siempre valorando la posibilidad de retirada de la sonda permanente si es la causa fundamental de la cistitis y/o uretritis. Recomendamos como alternativas las Tetraciclinicas. Para la cistitis bacteriana tanto aguda como recurrente la Nitrofurantoína es una opción con muy buena respuesta y la Fosfomicina, con buena concentración en la orina y baja resistencia en nuestro medio. La duración del tratamiento entre 7-10 días (8,47-48).

Tratamiento de la Prostatitis, Orquitis y epididimitis

La prostatitis bacteriana aguda que se presenta en el paciente con vejiga
neurogénica es un cuadro grave y se maneja de manera similar a la Pielonefritis
aguda, en el que el tratamiento empírico debe cubrir, cuando no sea posible
el aislamiento microbiológico, el mismo espectro de gérmenes de
la Pielonefritis aguda, debe ser bactericida y ser administrados por vía
parenteral, con una duración de 2-4 semanas, pudiéndose realizar
desescalamiento después de la fase de defervecencia de los síntomas;
de elección son las Aminopenicilinas, las Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino,
Levofloxacino) cuyas propiedades farmacocinéticas favorecen una excelente
concentración en la glándula, o una Cefalosporinas de tercera
Generación, asociadas o no al Aminoglucósido, al menos en la primera
fase de tratamiento. La duración del mismo será entre 2-4 semanas.
En los casos menos graves se puede indicar tratamiento vía oral, durante
10-14 días de duración. En las prostatitis crónica también
se recomiendan estos antibióticos, además de las Tetraciclinas,
cuya sensibilidad se encuentra al 100%, la duración basada en la opinión
de expertos se extiende hasta los 14 días (10,49-50).

Orquitis y Epididimitis

El tratamiento de elección en gérmenes sensibles, tanto para las formas agudas como crónicas pueden ser las Fluoroquinolonas (tipo Levofloxacino o Ciprofloxacino), las cefalosporinas orales (Cefuroxima o Cefoxitina) y Fosfomicina. No se recomienda el Trimetropin/Sulfametoxazol empírico, la duración del tratamiento por 21 días.

Bacteriuria asintomática

Los datos actuales no respaldan el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el paciente con vejiga neurogénica, en presencia de sondaje a corto plazo (< 30 días) o a largo plazo, ya que favorecerá la aparición de cepas resistentes ni tampoco en el sondaje intermitente. En caso de sondaje a corto plazo, los antibióticos pueden retrasar la aparición de bacteriuria, pero no reducen las complicaciones, sin embargo existen algunos estudios que si recomiendan su uso, como es el caso de pacientes con BA en presencia cálculos del tractus urinario, ya que probablemente los episodios sintomáticos de infección son recurrentes, de etiología polimicrobiana y favorecen el crecimiento de los mismos, sobre todo los de estruvita, de manera que mientras no se realiza el tratamiento definitivo (extracción de los cálculos), puede recomendarse el uso de antisépticos urinarios por un tiempo no prolongado (9,51).

Igualmente sucede si el paciente tiene además otras comorbilidades, como una Diabetes Mellitus, una Hiperplasia prostática, inmunodepresión o se precisa el uso de Esteroides o Inmunosupresores (como puede suceder en el paciente con Esclerosis Múltiple). En resumen la Bacteriuria asintomática (o la funguria) no debe ser tratada en pacientes con vejiga neurogénica por lesiones de la medula espinal (A-II), así como tampoco en pacientes con sondaje de corta duración (A-I) (52).

Cuando considerar el tratamiento de la BA en el adulto con vejiga neurogénica?

• Los pacientes que serán sometidos a procedimientos urológico en los que se anticipa que ocurrirá sangramiento mucoso.

• Los pacientes que presentan otras comorbilidades o situaciones clínicas específicas (inmunosupresión, uso de esteroides, Diabetes Mellitus, Litiasis vesical, reflujo vesico-ureteral grado III/IV).

• Los pacientes con sondaje de larga estadía y factores de riesgo asociados ((B-I), se recomienda: Nitrofurantoína como primera opción (sensibilidad de 97%), otras opciones de acuerdo al resultado del antibiograma interpretado (9,10,46) .

ALGORITMO TERAPEUTICO DE LAS ITU EN EL ADULTO

RESUMEN DE RECOMENDACIONES

Tratamiento de las infecciones micóticas

La candiduria asintomática no necesita tratamiento, aunque se deben tomar medidas que modifiquen los factores de riesgo para la misma, como retirar la sonda vesical, controlar la glicemia, reducir o suspender los esteroides, mejorar la inmunodepresión o la neutropenia. En pacientes con alto riesgo para desarrollar candidemia, puede valorarse uso del Fluconazol 200 mg diarios por 14 días, en pacientes en los que se pueda reducir los riesgos, el aclaramiento de la candiduria puede ocurrir espontáneamente.

En la candiduria sintomática, el Fluconazol continúa siendo la terapia de elección, es de los azoles en que alcanza altas concentraciones en la orina y soluciona todas las candidurias (en ausencia de Nefrolitiasis, bezoares, obstrucciones severas, etc).

La funguria de otras causas (aspergillosis, coccidiodomicosis, criptocococis, mucormicosis, histoplasmosis) son infrecuentes en el paciente con vejiga neurogénica, se presentan en pacientes severamente enfermos con grave inmunodepresión, y se tratan generalmente con Anfotericin B, excepto la criptococosis que tiene buena respuesta al Fluconazol en altas dosis.

En las infecciones invasivas del tractus urinario por Candida albican (más frecuentes) o por Cándida Glabrata se recomienda el uso de Fluconazol parenteral, de las Equinocandinas (Caspofungina) o el Anfotericin B (23,53).

ALGORITMO DE MANEJO DE LA CANDIDURIA

Resumen de las evidencias científicas

Otras estrategias de tratamiento para las Infecciones del tractus urinario

• 1. Zumo de arándolo

• En pacientes con UTI recurrente, el consumo de jugo de arándalo por 6-12 meses es moderadamente efectivo para prevenir las recurrencias ( A-I ) y no es efectivo cuando las UTI son aisladas (A-II).

• 2. Vacunas de Estractos de Uropatógenos (orales o intranasales OM-89) son moderadamente efectivas en prevenir las ITU recurrentes (BII).

• 3. No hay evidencias en los estudios disponibles en relación a la efectividad de otras preparaciones comercializadas (C-III).

• 4. Hay insuficiente evidencia de la efectividad de la aplicación de los lactobacilos intravaginales para prevenir la recurrencia (BII).

• 5. D manosa es efectiva en prevenir la ITU recurrente, y su efectividad es similar a la Nitrofurantoina (A-II). (10,34-37,54)

Desafíos actuales para el manejo de las ITU recurrentes y multirresistentes

Las Infecciones del TU son cada vez más difíciles de tratar, debido a la combinación de varios mecanismos de resistencia bacteriana y a su propagación, por lo que el estudio de dichos mecanismos de resistencia y su comprensión, ha proporcionado en la actualidad nuevos enfoques para modificarlos y a un mejor abordaje terapéutico en la actualidad, siendo de particular preocupación los miembros de la familia Enterobacteriaceae, especialmente E.coli y K.pneumoniae, que poseen plásmidos que codifican Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y propagan rápidamente la resistencia a las Cefalosporinas de tercera generación como a otros antibióticos, otras expresan enzimas AmpC, activas frente a los carbapenémicos así como la conocida resistencia de los Enterococos al Trimetropin, Cefalosporinas, Clindamicina y más recientemente a los Glicopépticos (Vancomicina y Teicoplanina), considerada una de las últimas líneas de defensa contra los cocos gran positivos, mediada por genes de resistencia que codifican para proteínas de unión a las penicilinas (PBP), logrando reducir la afinidad del antibiótico por los sitios de unión.

La tendencia preocupante hacia una alta prevalencia de uropatógenos resistentes ha estimulado el desarrollo de medidas de control alternativas y opciones de tratamiento. Nuevos antimicrobianos que son resistentes a la inactivación por BLEE están en desarrollo para su uso en combinación con nuevas clases de inhibidores de ß-lactamasas, que se dirigen tanto a betalactamasas y carbapenemasas y que han demostrado ser eficaces in vitro contra Enterobacterias resistentes a carbapenemasas(55).

También es importante el pesquizaje de los pacientes con riesgo de colonización e infección por dichos microorganismos, siendo los pacientes mayores de 60 años, la historia previa de infecciones urinarias, hospitalizaciones recientes, uso previo de antimicrobianos, viajes recientes, los factores de riesgo más comunes, de manera que tanto el médico clínico en la indicación oportuna de los estudios y su posterior interpretación razonada, el microbiólogo con herramientas diagnósticas específicas para contar con la detección fenotípica del mecanismo de resistencia, como la colaboración de los propios pacientes y familiares, con el equipo de salud (enfermeros, epidemiólogos, clínicos) en acciones conjuntas, podrán enfrentar y controlar la propagación de estos microorganismos y sus implicaciones; siendo esencial discernir entre la conducta clínica de una colonización por un germen MR (que no debe ser manejada con antibióticos excepto en poblaciones especiales) y una verdadera infección, cuyo tratamiento debe estar basado en la mejor evidencia científica posible ajustada a las condiciones particulares de la institución, de acuerdo a las Guías o programas de optimización de antimicrobianos a nivel hospitalario (PROA), según recomendación de las autoridades sanitarias nacionales e internacionales (56-58),

Recomendaciones

Investigar desde el punto de vista microbiológico, todas las muestras
de de orina tanto de pacientes hospitalizados como ambulatorios con infección
sintomática del tractus urinario, y en los que exista sospecha de Enterobacterias
multirresistentes, para realizar la caracterización fenotípica
del mecanismo de resistencia, según las técnicas del laboratorio
nacional de referencia para lograr programa de vigilancia de las mismas.

Referencias bibliográficas

• Hernández E, Zamora F, Martínez M, Valdez M. Características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de las infecciones nosocomiales urinarias en las lesiones medulares espinales. Actas Urol Esp. 2007:31(7):764-770.

• Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nature Rev Urol. 2010; 7: 653-660.

• Barber AE, Norton JP, Adam M. Spivak AM and Mulvey MA. Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies. Clin Infect Dis. 2013;57(5):719–24

• Robino L, Scavone P, Araujo L, Algorta G, Zunino P, Pírez MC, et al. Intracellular Bacteria in the Pathogenesis of Escherichia coli Urinary Tract Infection in Children. Clin Infect Dis. 2014 Dec 1;59(11):58-64.

• Flores AL, Walker JN, Caparo M, Hultgren, SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015(5):269-84.

• Vasudeva P, Madersbacher H. Multifactorial causes of UTI in NGB. Factors implicated in pathogenesis of urinary tract infections in neurogenic bladders: Some revered, few forgotten, others ignored. Neurourol Urodyn. 2014;33(1):95–100.

• Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, Prevention and treatment of catheter-associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 (5):625-63.

• Grabe M, Bjerklud-Johansen TE, Botto H, Cek M, Naber KG, Tenke P, et al. Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology 2010. http://www.aeu.es/UserFiles/17GUIA_CLINICA_SOBRE_LAS_INFECCIONES_UROLOGICAS.pdf

• Nicole LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A,  Hooton T. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis. 2005;40:643-54.

• Toro I, Mediavilla C, Tormo N, Palop B. Diagnóstico microbiológico de las infecciones urinarias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33:34-39.

• Cueto M, Aliaga L, Alós JI, Canut A, Los-Arcos I, Martínez JA, et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC ). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016 Dec 22. pii: S0213-005X(16)30351-2. doi: 10.1016/j.eimc.2016.11.005.

• Buonaiuto V, Marquez I, De Toro I, Joya C, Ruiz-Mesa JD, Seara R, Plata A, Sobrino B, Palop B, and Colmenero JD. Clinical and epidemiological features and prognosis of complicated pyelonephritis: a prospective observational single hospital-based study. BMC Infect Dis. 2014; 14: 639.

• Levy MM, Fink MP,Marshall JC,Abraham E, AngusD,Cook D,Cohen J, Opal SM, Vincet JL, Ramsay G. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Apr;31(4):1250-6

• Cires Pujol M, Santiesteban Freijoso E, Vergara Fabián E, Otto Machado O, Ismany Alfonso I, et at. Guía para la práctica clínica en infecciones del tracto urinario. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18 (2).

• Colombiana de Salud SA. Guía de atención manejo Infecciones urinarias en adultos. 2015-2020 [Internet] [citado el 3 de marzo 2017] Disponible en: http://www.colombianadesalud.org.co/GUIAS_ATENCION_MEDICINA/GUIA20INFECCION20VIAS0URINARIASCEXTERNA2015-2020.pdf

• Gould C. Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Toolkit. [Internet] Center for Diseases Control and Prevention [citado 3 de marzo 2017] Disponible en: www.cdc.gov/HAI/pdfs/toolkits/CAUTItoolkit_3_10.pdf

• Cheng MF, Chen WL, Hung WY, Huang IF, Chiou YH, Chen YS, et al. Emergence of Extended Spectrum-ß-Lactamase-Producing Escherichia coli O25b-ST131A Major Community-Acquired Uropathogen in Infants. Pediatr Infect Dis J. 2015 (5):469-75.

• Argüez AR, Rodríguez A, Rojas N. Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli productoras de betalactamasas en pacientes con infección del tracto urinario. Rev Cub Med Intens y Emerg. 2015; 14(4)

• García Castellanos T, Castillo Marshal A, Salazar Rodríguez D. Mechanisms of resistance to beta-lactams in Gram-negative bacteria. Rev Cubana Sal Púb. 2014;40 (1).

• Abbo LM, Hooton TH. Antimicrobial Stewardship and Urinary Tract Infections. Review. Antibiotics 2014, (2), 174-192.

• Ferran Navarro, Calvo J, Cantón R, Fernández-Cuenca F, Beatriz Mirelis B. Detection of resistance phenotypes in gram-negative bacteria. Enferm Infecc Microbiol Clin. Review. 2011; 29 (7):524-34.

• Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Healthcare Infections Control Practices Advisory Committee. Guideline for Prevention of catheter associated urinary tract infections 2009 [Internet] Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee [citado 3 de marzo 2017] Disponible en: https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline 2009 final.pdf

• Thomas L, Tracy Chad. Treatment of Fungal tractus urinary infección. Urol Clin N Am. 2015; 42:473-83.

• Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31 Suppl 1:S68-S78.

• Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Ministerio de Innovación. 2011. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/apartado18/sondaje.html.

• Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et al. epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007;65 Suppl 1:S1-64.

• Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton HV, Wootton M, Costelloe C. Global prevalence of antibiotic resistance in pediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2016 Mar 15; 352:i939.

• Russell G. Antibiotic resistance in children with E coli urinary tract infection. BMJ 2016; 352-1399.

• Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman RJ, Radmayr C, et al. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. Eur Urology; 2015 67:546-58.

• Gonzalo R, Méndez M, Azuara R. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. [citado el 15 de agosto2017]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/itu.pdf

• Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR. Asociación Española de Nefrología Pediátrica. Guía de práctica clínica manejo del paciente con re?ujo vesicoureteral primario o esencial. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2008.

• Tenke P, Kovacs B, Rosón M, Iglesias C, Rodríguez LM, Martínez L, ET AL. Imaging studies in pediatric nephrology: how radioactive? how painful? how expensive? Pediatr Nephrol. 2008; 23(8):1379.

• Miguel Liern M, Dieguez Stella M. Bacteriuria asintomática: ¿debe tratarse con antibióticos? Arch. Agent. Pediatr. 2006; 104(6).

• Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23(1):CD00132.

• Ferrara P, Romaniello L, Vitelli O, Gatto A, Serva M, Cataldi L. Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract infections: a randomized controlled trial in children. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(5):369-72.

• Lee SJ, Shim YH, Cho SJ, Lee JW. Probiotics prophylaxis in children with

persistent primary vesicoureteral re?ux. Pediatr Nephrol. 2007;22(9):1315-20.

• Nayir A, Emre S, Sirin A, Bulut A, Alpay H, Tanman F. The effects of vaccination with inactivated uropathogenic bacteria in recurrent urinary tract infections of children. Vaccine. 1995;13 (11):987-90.

• Asociación Europea de Urología. Disfunción neurógena del tractus urinario inferior [Internet]. [citado el 10 de febrero 2017]. Disponible en: http://www.uroweb.org.

• Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990 May;28(4):217-29.

• Anthony J, Schaeffer A, Matulewicz R, David James Klumpp DJ. Infections of the Urinary Tract. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Campbell-Walsh Urology. 11 e. Amsterdam: Elsevier; 2015. .237-303.

• Winters JC, Dmochowski RR, Goldman HB, Herndon A, Kobashi KC, Kraus SR, et al. Urodynamic Studies in Adults: AUA/SUFU Guideline From the American Urological Association Education and Research. J Urol. 2012; 188:2464-72.

42. Nicolle LE. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol.2005 (6): 349–3.

43.Tibor Fulop, Vecihi Batuman Acute Pyelonephritis Treatment & Management. Disponible en: http://espanol.medscape.com/enfermedadesinfecciosas.con acceso 29enero2017.

44. Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Severe acute pyelonephritis: a review of clinical outcome and risk factors for mortality. Hong Kong Med J. 2014 (4):285–9.

45. Rollino C, Beltrame G, Ferro M, Quattrocchio G, Sandrone M, Quarello F. Acute pyelonephritis in adults: a case series of 223 patients. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:3488-93.

46. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003 (2):138-50.

47. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31:68-78.

48. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Comité Infecciones Hospitalarias. Mapa microbiano. La Habana: CIREN; 2016.

49. Abbo LM, Hooton TM. Antimicrobial Stewardship and Urinary Tract Infections. Antibiotics 2014; 3(2), 174-92.

50. Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A, Prostatitis Expert Reference Group (PERG). Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic protatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015 Oct;116(4):509-25.

51. Kalpana Gupta K and Bhadelia N. Management of Urinary Tract Infections From Multidrug-Resistant Organisms. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28(1):49-59.

52. Guran L, Gregory WT, MvDonagh MS. Nitrofurantoin vs other prophylactic agents in reducing recurrent urinary tract infections in adult women: a systematic review and meta-analysis.  Am J Obstet Gynecol. 2016; 215(5):548-60.

53. Kauffman CA. Diagnosis and management of fungal urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):61-74

54. Bauer H at al. ALong-Term, Multicenter, Double-Blind Study of an

Escherichia Coli Extract (OM-89) in Female Patients with Recurrent UrinaryTract Infections

Eur Urology, 2005;47:542-548.

55. Villegas MA, Esparza G, Zurita J. Comité de antimicrobianos PROA y Resistencia. Asociación Panamericana Infectología. 2016.

56. Kalpana Gupta K and Bhadelia N. Management of Urinary Tract Infections From Multidrug-Resistant Organisms. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28(1):49-59.

57. Navarro F, Calvo J, Canton R, Fernández-Cuenca F, Mirelis B. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en microorganismos gramnegativos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(7):524-34.

58. Marston H,Dixon D. Antimicrobial Resistance. JAMA. 2016;316(11):1193-1204.

59. Jiménez Mayorga I, Soto Sánchez M, Vergara Carrasco L, Cordero Morales J, Rubio Hidalgo L, Coll Carreño R, et al. Protocolo de sondaje vesical [Internet] Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1) [citado 3 de marzo 2017] Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php.