Protocolo para el manejo de las infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurogenica (página 3)
Anexos
ANEXO 1.
Clasificación de las evidencias y las recomendaciones terapéuticas de los resultados de investigaciones para la práctica clínica.
– Nivel I: Datos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas
– Nivel II: Resultados de estudios de cohorte o casos y controles
– Nivel III: Información basada en estudios no controlados o consenso de expertos
Las recomendaciones se clasifican en:
Buenas (A): Basada en la categoría I de evidencia;
Regular (B): Basada directamente en la categoría II de la evidencia o extrapolada de la categoría I de evidencia
Baja (C): Basada directamente de la categoría III de evidencia o extrapolado de las categorías II y III.
ANEXO 2.
Procedimientos para el cateterismo vesical intermitente, cateterismo permanente, cistografía miccional y obstrucciones del sistema de drenaje:
Técnica para el cateterismo vesical intermitente a pacientes con o sin neurovejiga:
– El sondeo vesical es uno de los procederes que con mayor frecuencia se realiza a pacientes neurológicos hospitalizados, ya sea como técnica diagnóstica o como medida terapéutica, de ahí que las infecciones urinarias constituyen la de mayor incidencia y prevalencia en centros hospitalarios, siendo necesario tomar una serie de medidas clínico-epidemiológicas con el fin de reducir su incidencia así como la morbilidad por éstas, además del costo económico por el uso de antibióticos, la realización de estudios microbiológicos seriados, etc.(59)
– El sondeo debe ser llevado a cabo por personal entrenado y con estricta técnica aséptica.
Los aspectos más relevantes de la técnica aséptica son:
Colocación de sonda vesical
1. Equipo:
Sonda vesical desechable del menor calibre posible, preferiblemente entre 12 y 14.· Bolsa recolectora de orina estéril.· Compresas de gasas estériles.· Dos pares de guantes estériles.· Lubricante estéril.· Elementos para higiene perineal del paciente.· Solución jabonosa, suero fisiológico con o sin yodopuvidona.·Jeringa estéril.
2. Procedimientos:
Lavado de manos.· Higiene perineal con agua y jabón o solución antiséptica.· Enjuagar zona perineal y secar con toallas estériles o gasas estériles. No olvidar que la higiene tiene que tener un sentido de arrastre. En el varón recordar retirar el prepucio.· Utilizar lubricante estéril para lubricar la sonda.* Recordar que después de estos procedimientos los guantes deben ser cambiados.
* En la mujer: con una mano enguantada separar los labios menores para que se visualice el meato urinario (esto hasta que termine el sondaje).* En el hombre: con una mano enguantada retirar el prepucio sujetando bien el cuerpo del pene, elevándolo perpendicular al cuerpo del paciente (esto hasta que termine el procedimiento).· Limpiar el área periuretral suavemente con solución antiséptica (Iodopuvidona) y gasas estériles. En la mujer efectuar dicha antisepsia en una sola dirección, de arriba hacia abajo y luego desechar. la gasa.· Con la mano portadora del guante estéril, insertar la sonda. Recordar que el extremo distal de la sonda debe descansar sobre área estéril.· Inflar el balón según indicación médica o del fabricante, si fuese para dejar sonda conectada.· Conectar la sonda a la tubuladura y bolsa.· En el caso del hombre, colocar la piel del prepucio si el paciente no está circuncidado. |
Otras medidas o normas que se deben cumplir tanto para la técnica del cateterismo o autocateterimo como para el sondeo permanente:
Se debe siempre utilizar la sonda vesical de calibre más pequeño, que cumpla con el propósito deseado a efectos de evitar traumatismos.
– En caso de dejar la sonda colocada, todo el sistema (sonda vesical y bolsa colectora) debe ser estéril y permanecer cerrado. El sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro.
– Lavado de manos antes y después de manipular cualquier parte del sistema (Ej.: vaciamiento de la bolsa colectora). Uso de guantes no estériles. No vaciar en forma simultánea bolsas colectoras de varios pacientes.
– No desconectar la unión sonda – tubuladura y obturar con tapones, ampollas, etc., debido al riesgo de contaminación. De ser trasladado el paciente, llevarlo con la bolsa colectora.
– El método de recolección de orina para urocultivo en un paciente sondado será por punción de la sonda vesical con técnica aséptica, o preferiblemente, debe ser cambiada la sonda en las horas previas a la toma de muestra, la noche anterior).
– Lavado de la sonda vesical como si fuera parte del propio cuerpo del paciente, es recomendable con Iodopuvidona jabonosa.
– En circunstancias especiales es aconsejable cambiar la sonda vesical cada 15-20 días, en pacientes hospitalizados recomendamos cambio semanal de la misma. Si la sonda vesical es de silicona pura puede estar colocada algunos días más (hasta 21 días).
– Las bolsas de orina y el pico de desagote no deben tocar el piso. Siempre deben estar debajo del nivel de la vejiga, aún para el traslado del paciente, para evitar la contaminación por reflujo. Instruir a los pacientes para que no lleven la bolsa colectora por encima del nivel de la vejiga.
No se recomienda:
Instilación de antisépticos en bolsa colectora.
Uso de ungüentos antisépticos o antibióticos en el cuidado diario de la unión meato urinario – sonda vesical.
No se recomienda la irrigación vesical con soluciones de Antibióticos para disminuir bacteriuria.
No se recomienda Uso profiláctico de antibióticos ni antisépticos urinarios por el hecho de tener sonda permanente, si no existe una bacteriuria demostrada o algún factor de riesgo asociado que así lo justifique como litiasis vesical, inmunodepresión, cirugía reciente del TU, o se retire la sonda después de un largo periodo, con riesgo de sangrado de la mucosa y el juicio médico así lo justifique.
Precauciones para realizar la Cistografía Miccional a pacientes con vejiga neurogénica
El paciente debe tener urocultivo previo negativo, y en caso de este presentar bacteriuria sintomática ser tratado al menos los 7 días previos. Si el paciente sólo presenta una colonización o bacteriuria asintomática, debe recibir al menos 5 días tratamiento con algún antiséptico urinario para poder realizar el proceder.
La sonda utilizada para tal estudio y que generalmente es pinzada horas previas a realizarse el mismo, debe ser colocada por el personal de enfermería que atiende al paciente, con las mismas precauciones que para un cateterismo intermitente.
Debe administrarse el día del estudio (24 Horas) dosis de algún antiséptico urinario o antibiótico que será elegido por el médico, de acuerdo a la circulación y resistencia microbiana del servicio o clínica, o de los urocultivos previos del paciente, la cual se mantendrá por 24 horas: Ej. Nitrofurantoína 100 mg 1tab. Cada 8 ó 12 horas o similar.
Para estudio de Cistometría (Urodinamia) o Cistoscopía deben tomarse iguales precauciones y realizarse profilaxis con iguales características (13-17).
Irrigación por obstrucción del sistema o sonda:
El lavado de la sonda vesical (sistema cerrado), se tratará siempre de evitar, a menos que sea absolutamente necesario y bajo consentimiento médico, debido al bloqueo de la sonda, por coágulos, después de una cirugía vesical o prostática.
Es preferible utilizar una sonda de tres vías para estos pacientes y así evitar la necesidad de desconectar la sonda y reducir el riesgo de infección.
Equipo:
· Jeringa de 50 o 60 cc.
· Solución fisiológica o agua estéril.
· Riñonera o cubeta estéril.
· Campo estéril.
· Tapón estéril para tubuladura.
· Gasas estériles.
· Solución antiséptica (Iodopuvidona).
· Guantes estériles.
Procedimiento:
· Lavado de manos con solución jabonosa antiséptica.
· Realizar la antisepsia de la conexión sonda
· Colocar la riñonera o cubeta estéril debajo de la conexión.
· Cargar la jeringa con la solución estéril (aproximadamente 30 cc.).
· Desconectar cuidadosamente la sonda del tubo; asegurándose que ambos extremos del tubo y de la sonda estén protegidos con un tapón o gasa estéril.
· Introducir la jeringa en el extremo de la sonda (sin que entre aire) y suavemente inyectar la solución estéril.
· Retirar la jeringa y dejar que la solución drene en la riñonera.
· De no salir el líquido, conectar la jeringa aspirando suavemente. También se puede intentar movilizar al paciente rotándolo. Se puede intentar este procedimiento dos veces más, siempre tratando de no lesionar y ante cualquier inconveniente consultar con el médico.
· Se conecta la sonda – tubuladura con técnica aséptica.
· Desechar todos los materiales descartables en una bolsa plástica (tratarlo como residuo contaminado).
· De tener que repetirse el lavado, debe utilizarse un nuevo equipo y una nueva solución estéril.
ANEXO 3
El estado neurológico de un paciente con Disfunción
neurológica del tractus urinario inferior (DNTUI) se debe describir de
la forma más completa posible (a – dermatomas, b – reflejos asociados).
a -Dermatomas de los niveles L2-S4 de la médula
espinal.
b- Reflejos urogenitales y otros en la médula espinal inferior.
Anexo 4
Directrices para evaluaciones urodinámicas y uroneurofisiológicas en la Disfunción neurogénica del tractus urinario inferior (DNTUI)
Los estudios urodinámicos son necesarios para demostrar la función o disfunción del TUI | A | |||
Se recomienda llevar un registro vesical (Diario miccional) | B | |||
Es obligatorio realizar evaluaciones no invasivas antes de planificar la urodinamia invasiva | A | |||
La videourodinamia es el método de urodinamia invasiva preferido en pacientes con DNTUI. Si no se encuentra disponible, se deberá realizar una cistomanometría de llenado, seguida de un estudio de presión-flujo | A | |||
Para los estudios urodinámicos rutinarios, se deberá usar una tasa de llenado fisiológico ( no más rápido que 20 ml/min) y fluidos a temperatura corporal | A | |||
Las pruebas uroneurofisiológicas específicas y las maniobras de provocación (p. ej. la cistomanometría de llenado rápido con suero salino frío, la tos, la percusión y la manipulación anorectal) son procedimientos optativos | C | |||
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