La fenilcetonuria u oligofrenia fenilpirúvica (PKU)

Introducción

Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son desórdenes bioquímicos causados por el defecto de una proteína involucrada en alguna vía metabólica y cuya falla ocasionará problemas a nivel sistémico en el paciente.

Hasta el momento se conocen aproximadamente 550 EIM.

En general, los EIM presentan un amplio espectro de síntomas que pueden ir desde vómitos y calambres, hasta severas crisis convulsivas y retardo mental. El cuadro clínico y la severidad de los síntomas están de acuerdo al grado de alteración y a la importancia de la proteína involucrada en el metabolismo.

Se acumulan en 3 grupos.

Grupo1- errores del metabolismo con acumulación progresiva de compuestos intermedios debido a un bloqueo metabólico.

Grupo2- trastornos del metabolismo energético.

Grupo3- trastornos que involucran organelas celulares.

Patología

La fenilcetonuria u oligofrenia fenilpirúvica (PKU) constituye una de las alteraciones metabólicas más comunes y a la que mayor atención se le ha prestado por conducir a un retardo mental irreversible, si no se diagnostica y trata precozmente.

Es un trastorno hereditario que se presenta en alrededor de 10/100 000 nacidos vivos.

Por las graves consecuencias neurológicas que origina, los recursos que se requieren para una terapia eficaz y el elevado número de individuos que la padecen, es sumamente importante identificarla para poder brindar asesoramiento genético a las parejas con alto riesgo.

La fenilcetonuria clásica, enfermedad descrita por Folleng en 1934, trastorna el metabolismo de la fenilalanina: aminoácido esencial para el hombre, pues se tiene que adquirir a través de la dieta por no sintetizarse en el ser humano. El defecto radica en la ausencia o escasa actividad de la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática, que cataliza la hidroxilación de la fenilalanina a tirosina.

Normalmente, la fenilalanina puede seguir diferentes vías metabólicas en el organismo, pero la transformación más relevante es su conversión en el aminoácido tirosina, reacción irreversible catalizada por la fenilalanina hidroxilasa, lo cual explica el hecho de que se puede obtener tirosina a partir de fenilalanina, pero no a la inversa.

La tirosina, aminoácido no esencial que se deriva de la hidroxilación de la fenilalanina, a partir de la dieta o del catabolismo de proteínas hísticas, continúa su proceso degradativo para dar origen a compuestos hormonales y pigmentos, participar en la síntesis de proteínas o ser degradados con fines energéticos.

Cuando la fenilalanina hidroxilasa está ausente o deficiente, aumenta la fenilalanina en sangre y en otros líquidos biológicos, lo cual promueve la estimulación de la enzima fenilalanina aminotrasnferasa y la descarboxilación de la fenilalanina para formar feniletilamina, vías catabólicas secundarias de la fenilalanina, que normalmente se utilizan poco y se intensifican en esta enfermedad.

El incremento de la fenilalanina en sangre puede llegar a ser desde 5 hasta 40 veces mayor que lo normal, lo cual depende en gran medida de la dieta ingerida, por lo que se producen trastornos orgánicos capaces de determinar las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Metabolismo normal de la fenilalanina

Metabolismo alterado de la fenilalanina

Síntomas

Los niños con PKU no tratada parecen normales al momento de nacer. Pero entre los 3 y los 6 meses comienzan a perder interés en lo que ocurre a su alrededor. Al año, los niños ya tienen un retraso en el desarrollo y su piel tiene menos pigmentación que la de otro niño sin la enfermedad. Si las personas con PKU no limitan la ingesta de fenilalanina en su dieta, desarrollan discapacidades intelectuales y del desarrollo graves.

Otros síntomas son:

• Problemas conductuales o sociales

• Convulsiones, temblores o sacudones en las piernas y los brazos

• Crecimiento detenido o lento

• Sarpullido en la piel, por ejemplo eczema

• Cabeza pequeña, llamado microcefalia

• Un olor a moho en la orina, el aliento o la piel, resultado de la fenilalanina excesiva en el organismo

• Piel clara y ojos azules, debido a la incapacidad del cuerpo de transformar la fenilalanina en melanina, el pigmento responsable por la coloración de una persona

Diagnostico

El diagnóstico debe ser precoz, por lo que se han puesto en marcha, programas estatales de en los que se hace obligatorio hacer a todo recién nacido la prueba del "Tamiz Neonatal" para poder detectarlo. No se puede esperar a detectar síntomas convencionales ya que para entonces puede ser tarde.

Esta prueba se realiza entre las 48 horas y los 10 primeros días de nacimiento para detectar errores innatos del metabolismo, entre los que se encuentra el hipotiroidismo y la fenilcetonuria.

Es suficiente con una pequeña muestra de sangre del bebé: se le pincha en el talón, la sangre se impregna en un papel especial y se manda para ser analizada en un laboratorio bioquímico especializado para que se analice si existe en la sangre una cantidad mayor de lo normal de fenilalanina. Es una prueba muy certera cuando se realiza, como se recomienda, 24 horas después del nacimiento y antes de los siete primeros días.

Si la prueba de detección inicial es positiva, se requieren exámenes posteriores de sangre y orina para confirmar el diagnóstico.

Descubrir que tu bebé tiene PKU es algo totalmente inesperado. La mayoría de los padres jamás han oído hablar de PKU por lo que pueden estar atemorizados y confusos.

Programas de Tamiz neonatal de pku en Latinoamérica

El TN de PKU en LA muestra características muy heterogéneas a lo largo de toda su extensión. Esta heterogeneidad se ve reflejada al analizar por ejemplo el año de implementación de dichas actividades en cada país; las diferentes modalidades de organización seguidas en cada uno de ellos; la cobertura alcanzada y la existencia de legislaciones que definen la obligación de realizar dicha pesquisa.

Evidentemente, tres países marcaron una diferencia respecto al resto, por haber sido pioneros en la implementación de programas organizados de TN de PKU a nivel nacional con una cobertura superior al 98 %. Cuba fue el que abrió el camino en 1986, seguido por Costa Rica en 1990 y Chile en 1992 1,10.

Posteriormente, exceptuando la implementación de algunos programas provinciales en Argentina entre 1995 y 2000 1 , hubo un período de casi diez años en el cual sólo ocurrieron cambios mínimos, hasta que en 2001 Brasil implementó un programa nacional 11 que alcanzó una cobertura del 82 %. En 2006, Argentina volvió a dar un paso adelante, extendiendo la pesquisa en el resto de las provincias que no disponían de actividades organizadas a partir de la implementación de un Programa Nacional de Fortalecimiento del TN. Con ello se alcanzó una cobertura de 85 a 90%. Finalmente en 2007, Uruguay, Panamá y Paraguay implementaron programas nacionales de TN de PKU con coberturas de 99.5, 47.5 y 30.0 % respectivamente.

Dentro de este contexto es importante mencionar la situación de México, país que presenta una realidad compleja e inclusive muy diferente a la que caracteriza al resto de los países de la región en relación al TN, puesto que no dispone de una política unificada y en consecuencia existen diferentes subsectores del sistema de salud (Instituto Mexicano del Seguro Social – IMSS; PEMEX; privados y Secretarías de Salud Estatales) que han implementado programas de TN de PKU para sus asegurados y sólo han alcanzado así una cobertura inferior a 40 %.

En algunos países, a pesar de que las pruebas de TN de PKU fueron implementadas hace varios años, tanto desde el sector público como en Venezuela, o en combinación con instituciones de la seguridad social como en Perú, aún no han logrado superar el 10 % de cobertura.

Finalmente, Bolivia, Colombia, Ecuador, Nicaragua y República Dominicana solamente realizan el TN de PKU a demanda y desde el sector privado; desde 2005 Guatemala tiene implementado un programa en una institución del sector público; Honduras, El Salvador y Haití no realizan TN de PKU. En relación a las legislaciones, solamente siete países disponen de leyes que definen como obligación el TN de PKU: Costa Rica, Chile, Argentina, Brasil,

Uruguay, Panamá y Paraguay, mientras que los 13 restantes carecen de legislación al respecto.

Tratamiento

El retardo mental puede prevenirse totalmente si se trata al bebé con una dieta especializada baja en fenilalanina. Se debe comenzar con este tipo de dieta antes de las tres semanas de vida.

Al principio, se alimenta al bebé con una formula especial que contiene proteínas pero NO fenilalanina. Más tarde, se introduce en su dieta algunos vegetales, frutas y granos (por ejemplo, algunos cereales y pastas) y algunos otros alimentos que tienen un contenido bajo de fenilalanina.

La leche común, quesos, huevos, carnes, pescados y otros alimentos con altos contenidos de proteínas no se permiten nunca y como la proteína es necesaria para el crecimiento y desarrollo del organismo, el niño debe continuar siempre tomando una de las fórmulas especiales que tienen un alto contenido de proteínas y nutrientes esenciales pero que no tienen fenilalanina.

Se prohíbe estrictamente tomar bebidas o alimentos que están endulzados con Aspartame. El médico te recomendará leer SIEMPRE, cuidadosamente, la etiqueta de los productos alimenticios que le vayas a dar a tu bebé.

La dieta debe de ser individualizada ya que depende de cuánta fenilalanina tolera cada niño, de su edad, de su peso y de otros factores.

Los bebés con Fenilcetonuria tendrán que permanecer dentro de esta dieta estricta durante su niñez y adolescencia y se recomienda que continúen durante toda su vida. Una "dieta para la vida" se ha convertido en la pauta recomendada por la mayoría de los expertos y es especialmente importante antes de la concepción y durante todo el embarazo.

Actualmente se sabe que cuando se descontinúa la dieta puede haber una disminución en el grado de inteligencia y en las habilidades de aprendizaje, concentración y en la memoria.

No existe ninguna fórmula para saber quiénes pueden descontinuar su dieta sin tener efectos adversos.

Dieta:

Después de haber planteado el diagnóstico se recurre a una alimentación totalmente libre de fenilalanina durante 10-20 días de esta forma se calcula el nivel exacto de proteínas que el bebé necesita. Este procedimiento se hace con todos los bebés pues cada uno necesita cantidades especiales exactamente calculadas. La proteína es importante para ayudarle al bebé a crecer y desarrollarse.

Dado que los niveles en sangre de la fenilalanina dependen absolutamente de nuestros alimentos, una ingesta insuficiente puede también causar que los niveles desciendan muy debajo de lo normal y esto afectaría tanto el crecimiento como las funciones del organismo.

Un nivel bajo puede ser causa de flojera, falta de apetito, anemia, erupciones y diarrea. Si se sospecha de cualquiera de estos síntomas es necesario acudir al médico para recobrar el nivel adecuado.

Lofenalac es una leche en polvo infantil especial hecha para bebés con fenilcetonuria que se puede usar durante toda la vida como fuente de proteína, con un contenido extremadamente bajo en fenilalanina y balanceada con respecto a los aminoácidos esenciales restantes.

Tomar suplementos, como el aceite de pescado, para reemplazar los ácidos grasos de cadena larga faltantes de una dieta estándar libre de fenilalanina puede ayudar a mejorar el desarrollo neurológico, incluso la coordinación motriz fina. Asimismo, se pueden necesitar otros suplementos específicos, como el hierro o la carnitina.

Cuando tu bebé esté listo para comer alimentos sólidos, puede comer verduras, frutas, algunos granos (como cereales, panes y pasta con bajo contenido de proteína) y otros alimentos con poca fenilalanina.

Es necesario hacer análisis de sangre regularmente para saber si sus niveles de fenilalanina son altos o bajos y de acuerdo a esto se regulará la dieta.

Conclusión

La detección y tratamiento precoces de la fenilcetonuria influyen directamente en el crecimiento y desarrollo del paciente, a lo cual ha contribuido la bioquímica como ciencia, que prosigue sus estudios en aras de eliminar la alteración que la origina.

Referencias bibliográficas

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• Organización Panamericana de la salud/organización Mundial de la salud(OPS/OMS) 132 sesión del comité ejecutivo. Grupo étnico de salud. Washington DC, 2003.

• Villaverde R, Escribano JB, Salmerón P, Tortosa D, Meca J, Fernández-Barreiro A. Diagnóstico tardío de fenilcetonuria como causa de retraso mental en un adolescente. Rev Neurol 1997; 25(148):1911-6.

• Hernández Fernández R, Vicedo Tomey A. Programa de estudio de la disciplina

• Bioquímica en la carrera de Medicina. La Habana: ICBP "Victoria de Girón", 1999:5-12.

Autor:

Fátima Trejo Sánchez.