Algunas enfermedades infecciosas

INFLUENZA

Concepto:

Es una enfermedad respiratoria aguda alta causada por
virus de la familia de los Ortomixovirus formada por un
único género con 3 tipos de virus A, B y C. Tanto
el virus A como el virus B producen epidemias de importancia
variable, el tipo C tiene carácter
endémico.

Medidas generales y tratamiento
sintomático:

Las medidas generales van encaminadas a mitigar los
síntomas y debe adaptarse a cada paciente. Para la fiebre,
cefalea y mialgias están indicados el descanso en cama, la
ingestión de líquidos adecuados y la
utilización de ácido acetil salicílico 500
mg c/4-6 horas o paracetamol 0,6 g c/4-6 horas.

La obstrucción nasal se alivia con gotas nasales
de Fenilefrina 0,25% y la tos se alivia, solo si es pertinaz y
molesta, con Cosedal 15-20 gotas c/6-8 horas.

Tratamiento preventivo:

En el tratamiento preventivo de la influenza se han
utilizado vacunas las cuales se preparan con los virus o partes
de ellos pero teniendo en cuenta cuáles de ellos son los
que están circulando, se utiliza para estimular mecanismos
de defensa en el organismo humano, en Cuba dada la poca severidad
del cuadro clínico de esta enfermedad no se han utilizado,
las vacunas tienen el inconveniente de que no se han podido
fabricar para todos los tipos de virus lo que siempre deja la
posibilidad de que el virus que esté circulando en el
momento actual no sea para el que se fabricó la
vacuna.

Tratamiento específico:

Los medicamentos antivirales actúan e interfieren
sobre enzimas específicas y detienen la formación
de nuevas partículas víricas.

1. Clorhidrato de Amantadina (Symmestrel) actúa
fundamentalmente sobre los virus de la Influenza A y virus de la
Para-influenza.

Se puede usar como tratamiento profiláctico
recomendándose a la dosis de 200 mg diario tan pronto se
identifique en la comunidad un ataque por virus de Influenza tipo
A.

Se administra como tratamiento específico por
vía oral (cáp 50 mg) (jarabe 50 mg/ml). Dosis: 100
mg c/12 horas durante 10 días.

2. Rimantadina. Es una droga semejante a la Amantadina.
Dosis: 2 cápsulas de 100 mg vía oral c/4 horas por
10 días.

Vía EV: 1,5 mg/kg c/4-8 horas y disminuir la
dosis si surge anemia por 10 días.

3. Ribavirin (Virazole) se emplea fundamentalmente en el
tratamiento de la

Influenza A y B.

Se administra por mascarillas en aerosol que contenga
pequeñas partículas del medicamento. La
concentración del Ribavirin es de 20 mg/ml y se calcula
que por el aerosol penetra en el organismo 0,8 kg/hora de
administración.

Actualmente también se están usando
inmunomoduladores como complemento de fármacos antivirales
dentro de los que se encuentran: Interleukina 2,
Interferón e Inmunomoduladores derivados de leucocitos
(Factor de Transferencia).

MENINGOENCEFALITIS
VIRALES

Concepto:

Las meningoencefalitis virales se presentan como una
enfermedad infecciosa vírica inespecífica en sus
inicios seguida de síntomas y signos neurológicos
que en muchas ocasiones adopta formas benignas autolimitadas y
abortivas, en tanto que otros casos en particular, aquellos cuyo
agente etiológico es un arbovirus (virus transmitido por
artrópodos) o un herpes virus (HVI, HV2 y Zoster) cursan
con graves y mortales lesiones del SNC.

El tratamiento de las Meningoencefalitis virales es
puramente sintomático, a excepción de las
encefalitis herpéticas, para las que se dispone en la
actualidad de fármaco antivírico específico
y de utilidad demostradas, se resume como sigue:

a) Medidas de Sostén y
Sintomáticas.

1. Analgésicos (no opiáceos) y
Antipiréticos.

2. Anticonvulsivantes si existen convulsiones, no
obstante algunos autores lo emplean en ausencia de éstos
utilizando la Fenitoína, a razón de 100 mg por
vía oral cada 6 u 8 horas o parenteral a razón de
4-7 mg/kg peso corporal/dosis cada 6 u 8 horas.

3. Medidas Antiedema Cerebral.

4. Hidratación con aporte calórico y
electrolítico a requerimientos del enfermo se recomienda
mantener un balance hídrico diario negativo que oscile
entre -500 y -800 ml/día como medida coadyuvante que evite
el edema cerebral.

5. Esteroides de uso controvertido, unos recomiendan el
empleo de Prednisona 60 mg diarios o Betametazona de preferencia
a razón de 8-12 mg EV de inicio y continuar con 4 mg EV
c/6 h limitando su empleo, en las primeras 24 a 48 horas, los que
se oponen a su empleo, se basan en que el esteroide bloquea la
producción, de interferones, favoreciendo así la
perpetuidad de la multiplicación y replicación
viral y por ende de la enfermedad, por lo que su empleo se deja a
criterio médico.

6. En caso de signos de sufrimiento de tallo:

a) Profundización de la toma de la
conciencia.

b) Midriasis unilateral.

c) Parálisis pares craneales III, IV y
VI.

d) Rigidez de descerebración.

e) Trastornos de la respiración, de la frecuencia
cardíaca y de la tensión arterial.

Se brindarán medidas de soporte vital avanzado
incluidos ventilación mecánica artificial y soporte
con drogas vasoactivas, casos cuyo curso usualmente es fatal
independiente del proceder que se adopte.

7. Tratamiento de las Encefalitis Herpéticas
(HV1, HV2 y Zoster) Acyclovir Sódico (IOVIRAX)

Bulbos de 500 mg de uso endovenoso exclusivo mecanismo
de acción inhibe la DNA polimerasa impidiendo la
formación del DNA viral y por ende su
multiplicación intracelular.

Dosificación. En la actualidad se recomiendan 2
esquemas terapéuticos con el Acyclovir, de ellos hemos
utilizado el primero en nuestro medio.

a) Dosis única diaria o fraccionada cada 12 h a
razón de 10 a 15 mg/kg peso corporal en una
infusión de solución salina fisiológica en
60 minutos durante 15 días.

b) Dosis de 10 mg/kg peso corporal cada 8 horas en
infusión diluida en solución salina
fisiológica 100 ml en 60 min. cada dosis durante 15
días.

En ambos esquemas si existiese daño renal se
ajustará la dosis a la mitad calculada para 24 h cuando el
aclaramiento de creatinina (filtrado glomerular) se reduzca a 5
ml/min o menos.

MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANAS

Concepto:

Las meningoencefalitis bacterianas son procesos
infecciosos graves del SNC causado por la invasión
piógena de sus estructuras por diseminación
hematógena a punto de partida de un germen que logre
vencer los mecanismos de defensa del huésped o de un foco
parameníngeo, o bien a través de una
solución de continuidad de la duramadre por T.C.E. o
proceder neuroquirúrgico, o por trayecto fistuloso con
salida al exterior de L.C.R. secuela de éstos. No obstante
la diversidad de agentes piógenos capaces de invadir el
S.N.C. el 80 % de los casos son producidos por Neisseria
meningitidis, Haemophylus influenzae y Streptoccocos
pneumoniae.

A continuación brindamos algunos elementos
epidemiológicos en relación a los agentes
piógenos causales más comunes de gran
interés al momento de seleccionar la droga antimicrobiana
a utilizar cuando aún no se disponga del resultado del
examen microbiológico del caso.

a) En lactantes de hasta 2 meses los gérmenes
más frecuentes son la Escherichia coli y los Estreptococos
del grupo B (S. agalactie). De 2 meses a 6 años de edad el
más frecuente es el H. influenzae. De 6 años en
adelante hasta los 49 años, meningococos y neumococos son
los agentes causales predominantes, en tanto que en sujetos de 50
y más años, neumococos y gérmenes gram
negativo son los usuales.

b) La Meningoencefalitis por Haemophylus influenzae en
sujetos mayores de 6 años, indica la presencia de un foco
séptico crónico parameníngeo, Sicklemia,
Diabetes, Hipoganmaglobulinemia, alcoholismo o traumatismo
cráneo encefálico con fístula de LCR como
secuela es usual en sujetos esplenectomizados.

c) La Meningoencefalitis por meningococo es propia de
niños y adultos jóvenes sobre todo si proceden de
una comunidad cerrada o conglomerado social solo es causa en
menos del 10% en adultos de más de 45 años de
edad.

d) El neumococo como agente causal de un proceso
piógeno del SNC, está casi siempre asociado a un
foco primario extraneurológico, tales como
neumonía, otitis, mastoiditis, sinusitis y endocarditis
infecciosa. Es usual asociarse a T.C.E. con o sin fístula
de LCR y es el agente más frecuente en meningoencefalitis
recidivantes.

e) Las Meningoencefalitis por gérmenes Gram
negativos son propias de recién nacidos, traumas
craneoencefálicos abiertos, posterior a procederes
neuroquirúrgicos y en septicemias a gram negativos en
pacientes con trastornos subyacentes de los mecanismos
defensivos. Los gérmenes Gram negativos más
frecuentes son: Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomona
aeruginosa.

f) El Estafilococo aureus es propio de sujetos con
T.C.E. abiertos, Neurocirugía o que aquejen una
Endocarditis infecciosa por estafilococo.

El estafilococcos epidermidis es causa de
meningoencefalitis por infectación y proliferación
en válvulas de los equipos de derivación
ventricular de LCR, seguido por los bacilos gram
negativos.

Con estos elementos epidemiológicos y con el
examen directo inmediato del líquido
cefalorraquídeo (tinción de Gram) nos permite
orientarnos en el agente causal y por ende en la
terapéutica antimicrobiana específica y más
adecuada para cada caso.

Tratamiento de sostén y de
complicaciones:

a) Hidratación a razón 1500 ml/m2 de
superficie corporal garantizando un balance hídrico diario
que oscile entre -500 y -800 ml así como aporte
electrolítico y calórico, a razón de 3000
calorías diarias. Si trastornos del sensorio se prefiere
obviar la vía oral o por gabaje al
mínimo.

b) Medidas antitérmicas médicas y
físicas. La hipertermia causa un gran descalabro en el
paciente neurológico.

c) Analgésicos no opiáceos, no utilizar
sedantes, tranquilizantes o hipnóticos.

d) Anticonvulsivantes (véase estado mal
epiléptico).

e) Notificación obligatoria de la
enfermedad.

f) Aislamiento en las primeras 48 h de iniciado el
tratamiento específico.

g) Medidas terapéuticas del edema cerebral (ver
edema cerebral, pero evitar hipoxia, sobrehidratación e
hipernatremia como profilaxis de la hipertensión
endocraneana.

h) En caso de convulsiones que no ceden con medidas
usuales descartar: absceso cerebral, empiema subdural o
hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada
de ADH (frecuente en pacientes neurológicos).

I) Si shock valorar 2 posibilidades:

1) Hipovolémico por deshidratación (shock
hipovolémico).

2) Séptico uso de esteroides (shock
séptico).

– Hidrocortisona 75-150 mg/kg peso corporal por dosis,
1ra. dosis repetir 1/2 dosis inicial al cabo de 2 horas, si no
hay respuesta o fraccionarla c/4-6 h, esta última luego de
la inicial.

– Metilprednisona 15-30 mg/kg/PC dosis idem al proceder
anterior.

j) Si C.I.D. uso de heparinoterapia.

k) Si coma profundo con signos de depresión
respiratoria: ventilación mecánica
artificial.

l) Fiebre refractaria al tratamiento en 24 horas o
recurrencia valorar las siguientes posibilidades:

– Tratamiento no adecuado, cambio de
antimicrobianos.

– Infección localizada no drenada: sinusitis,
otitis media, absceso subdural o cerebral, osteomielitis
parameníngea.

– Fiebre medicamentosa.

– Infección nosocomial (respiratoria, urinaria,
flebitis, etc)

m) No requieren quimioprofilaxis salvo la
meningoencefalitis meningocóccica.

Criterio de alta:

– Mantener terapéutica antimicrobiana hasta 7
días después de desaparecidos todos los
síntomas y signos.

– Mantener ingresado por 48 horas después de
suprimir el tratamiento antimicrobiano, realizar una nueva
punción lumbar y solo si el estudio citoquímico y
el examen directo del LCR son negativos dar alta
hospitalaria.

ENFERMEDAD
MENINGOCOCICA

Concepto:

Bajo la denominación de Enfermedad
Meningocócica se agrupan 3 procesos infecciosos
específicos con un nexo común, ser el agente causal
la Neisseria meningitidis, siendo éstos: la nasofaringitis
aguda meningocócica, la meningoencefalitis
meningocócica y la meningococcemia aguda y crónica,
formas clínicas que lo usual es que se aprecian
independiente aunque ello no excluye la coexistencia de 2 o
más formas en particular aquellos cuadros sépticos
invasivos. La Enfermedad Meningocócica es un proceso
infeccioso típico de niños, adolescentes y adultos
jóvenes, sin predilección por sexo, es solo
hallada, en menos del 10% de casos con 45 y más
años de edad.

Contrastan el alto índice de portadores
asintomáticos que oscilan entre un 5 y un 15%
elevándose a un 60-80% en grupos de comunidades cerradas,
con o sin hacinamientos y/o con bajo nivel socioeconómico
en los mismos, con la relativamente baja frecuencia de la
afección.

El hallazgo de defecto congénito y/o alteraciones
en la porción terminal del sistema de complemento (C5-C9)
así como de formas invasivas graves posterior a procesos
virales agudos donde exista como secuelas una reducción de
la actividad bactericida de los polimorfonucleares, indican que
estos 2 elementos explican la aparición aislada del
proceso ante tan elevada incidencia de portadores
asintomáticos.

La Neisseria meningitidis (Neisseria intraceluraris o
Diplococos intracelularis meningitidis) es un coco gram negativo,
tamaño variable, aislado o en parejas (diplococo), intra o
extracelular, del que se conocen 9 serotipos: A, B, C, D, X, Y,
Z, W35 y E29, de ellos los más virulentos son los 3
primeros, causante de la infección
meningocócica.

Estos se transmiten de hombre a hombre quien es su
reservorio, incluidos las Neisserias meningitidis en los
núcleos de Weill de las microgotas que salen al exterior
evacuadas de una orofaringe colonizada por este coco, en un
portador asintomático usualmente, o bien depositado en
objetos y utensilios, llevados a la boca por el sujeto que se
infecta y tiene un período de incubación de 3 a 10
días, importante ésto a tener en cuenta para
establecer el tiempo de vigilancia de los contactos con casos de
Enfermedad Meningocócica.

El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y
eficaz, constituyen los pilares para una evolución
satisfactoria de estos casos, basado en ello se emitieron en el
año l982, las indicaciones metodológicas ante la
Enfermedad Meningocócica que pauta el proceder a seguir
ante la sospecha de estos casos.

Conducta a seguir ante la sospecha de una Enfermedad
Meningocócica:

1 – Realizar a todos los casos:

Hemograma con diferencial

Gota gruesa

Contrainmunoelectroforesis del suero
sanguíneo.

Coloración de Gram, Azul de Metileno y cultivo de
líquidos obtenidos por: punción lumbar, lesiones
dermatológicas.

2 – Canalizar vena de preferencia profunda.

3 – Hidratación a razón de 25-35 ml/kg PC
por hora en las 1ras. 24 horas (no más de 2000 ml x 24 h)
utilizando Sol. salina Fisiológica al 0,9%)

4 – Cloranfenicol 1 gr EV de inicio.

5 – Hidrocortisona 150 mg/kg PC/dosis, diluyendo su
contenido en 100 ml Dextrosa al 5% y pasar en 20-30 min si
petequias y/o shock.

6 – Penicilina cristalina 4 millones de unidades EV a
los 30 min de administrar Cloranfenicol o
Hidrocortisona.

7 – Continúo el tratamiento antimicrobiano como
sigue:

Penicilina Cristalina 4 millones Uds. EV c/4
h.

Cloranfenicol 1 gr EV c/6 horas.

Este método se mantendrá por 7 días
en que se evidencia mejoría clínica notoria con
punción lumbar al 8vo. día normal o con
Reducción de los elementos formes, proteínas y
eliminación de la glucosa.

8 – El uso de esteroides, solo indicados en caso de
shock y/o petequias, si no existe mejoría con las dosis
iniciales se administra una 2da. dosis plena o el 50%, de igual
forma, y se puede continuar con una tercera dosis, lo que
sí fraccionada en 4 subdosis y cada 6 h, solo en las
primeras 24 a 48 horas, al cabo de éstas suspender pues,
causa más daño que el beneficio inicial.

El esteroide ideal es la Metilprednisolona dosis 30
mg/kg PC/dosis bulbo de 125 y 250 mgs, en defecto de ambos se
puede utilizar:

a) Prednisolona bulbos de 60 mgs

Sabiendo que 60 mg equivalen a 100 mg de
Hidrocortisona.

b) Betametazona

c) Dexametasona

d) Cortisol

9 – En caso de manifestaciones evidentes de Edema
Cerebral o PIC mayor de 15 mmHg donde sea factible su
medición, administrar Manitol al 20 o al 25% una dosis de
1,5 gr por Kg PC/dosis en 1 – 2 h. Dosis sucesivas a criterio
médico según normas del Edema Cerebral.

10- En caso de shock y/o petequias. Heparina bbos. 1 ml
x 50 mg x 5000 Uds. ámpula 0,5 ml x 50 mg x 5000
Uds.

Dosis inicial 1mg/kg PC EV de inicio

Dosis mantenimiento hay 2 esquemas.

a) Infusión continúa

Dosis Heparina 0,10 – 0,20 mcg x Kg PC x hora

b) Infusión Intermitente:

Dosis 1 mg x kg PC x dosis c/2 -4 h bajo seguimiento de
tiempo de coagulación que no exceda 2 1/2 veces el valor
base.

11- En caso de shock (séptico).

a) Valorar si es séptico o hipovolémico,
según PVC, si ésta es menor de 4 cm H2O, reponer TA
con volumen. Si PVC mayor 12- 15 cm H20 su origen es
séptico, ello implica uso de esteroides +
antimicrobianos.

b) En ambos casos el apoyo con drogas vasoactivas es
indispensable se utiliza la Dopamina a dosis de 5 a l2,5 mcg x kg
x min y algunos preconizan la combinación bidrogas
utilizando la Dopamina a dosis delta o sea a 2,5mcg x kg x min,
asociada al Levofed (IsoProterenol o Norepinefrina) a
razón de 0,05 a 0,25 mcg x kg x min pues se basa en que el
shock séptico durante su fase hiperdinámica o
caliente, el sujeto lo que presenta es vasodilatación
periférica con secuestro de líquido a ese nivel y
por ende su utilidad.

Dopamina bulbos y ámpulas de 50 y 200
mg

Levofed ámpulas de 6 y 8 mg x 2 ml.

12- El seguimiento estricto de estos casos con
gasometría, iono grama, RX tórax AP, Hemograma con
diferencial, glicemia, creatinina, monitoraje cardíaco,
estado coagulación sanguínea, permiten detectar y
tratar oportunamente complicaciones tales como: SDRA, acidosis
metabólicas mixta severa, hiperglicemia, insuficiencia
renal aguda ,arritmias graves y C.I.D.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez