La Artritis Reumatoide

Prólogo

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune
crónica caracterizada por una inflamación de las
articulaciones, aunque también puede afectar a otros
órganos. Si no se trata de forma correcta, puede deparar
una incapacidad laboral permanente, una importante pérdida
de la calidad de vida y un acortamiento medio de la supervivencia
de unos cinco años.

En España, según el estudio Episer, cerca
del 0,5% de la población padecería de artritis
reumatoide, es decir, entre 200.000 y 250.000 personas. Aunque en
los últimos años la incidencia de esta enfermedad
no se ha modificado, sí se ha producido un incremento en
su diagnóstico, sobre todo debido a los avances en el
campo de la reumatología, en particular el desarrollo de
nuevas pruebas diagnósticas y la creación de las
llamadas Consultas de Artritis de Reciente Comienzo (CARC). Por
fortuna, también ha mejorado notablemente el
pronóstico de esta enfermedad, y no sólo porque los
pacientes se diagnostican y tratan antes, sino también
porque actualmente se dispone de tratamientos más
eficaces.

Uno de los grandes problemas a los que se
enfrenta el paciente con artritis reumatoide es el
desconocimiento de su enfermedad. En la era de la
información, donde el conocimiento es global y muy
cercano, nos vimos en la necesidad de trabajar en este sentido
para las personas con artritis reumatoide y sus familias. La
investigación que tenemos en las manos pretende ser
cercano a las personas con artritis reumatoide: explica en
qué consiste, cuáles son sus causas, sus factores
pronósticos y sus síntomas, y alerta sobre la
importancia del diagnóstico y el tratamiento precoces.
Pero lo más importante es que ayudará a que las
personas con artritis reumatoide y sus familiares tomen
conciencia de la realidad de la enfermedad, colaboren con el
reumatólogo y los demás profesionales sanitarios
involucrados y se beneficien de la atención integral que
merecen: la que les garantizará una mejor
preservación de su calidad de vida.

Introducción

En este trabajo en general lo que es la
artritis reumatoide, lo que consiste, síntomas y
tratamientos.

Este trabajo se trata sobre la artritis y
veremos aquí muchas cosas de sobre cómo prevenirla
y cómo podemos evitarla y haci podremos quietarnos un
riesgo para nuestra salud.

Este trabajo es importante en el
área médica ya que es una muy buena
investigación sobre este tema que es importante en la
sociedad y así podremos evitar un gran daño en
ella.

A menos que estas personas entiendan esto
créanme que les será de utilidad.

Daremos un gran paso para este proyecto y
así ayudaremos con nuestro granito de arena a prevenir
esta enfermedad crónica.

Esperemos y este trabajo sea de su
agrado.

Capitulo 1.

¿Qué es la artritis
reumatoide?

La artritis reumatoide (AR) es una
enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune,
caracterizada por manifestaciones en las articulaciones (como
dolor, tumefacción y rigidez) y la presencia de
síntomas generales (como cansancio, sensación de
malestar, fiebre ligera, inapetencia y pérdida de peso
corporal). Además, con el paso del tiempo es común
la aparición de algunas manifestaciones extra articulares,
es decir, que afectan a sectores del organismo no relacionados
con las articulaciones (como la piel, los vasos
sanguíneos, el corazón, los pulmones, los ojos y la
sangre). En las fases avanzadas, y en ausencia de tratamiento, la
enfermedad puede causar importantes limitaciones físicas y
un marcado deterioro de la calidad de vida.

La evolución de la AR está
ligada a la inflamación articular y es muy variable. En
algunas personas, cesa de forma espontánea. Sin embargo,
en la mayoría de los casos evoluciona durante muchos
años, incluso de por vida, siendo característica la
alternancia de períodos de exacerbación
sintomática (brotes sintomáticos), que suelen durar
unas cuantas semanas o unos pocos meses, con períodos de
calma relativa o absoluta.

Sin el tratamiento oportuno, los brotes
sintomáticos tienden a ser más frecuentes y
duraderos, hasta provocar una progresiva limitación de la
movilidad articular y la aparición de ciertas deformidades
esqueléticas características. Por ello, en ausencia
de tratamiento, lo más habitual es que la AR depare un
importante deterioro de la capacidad funcional y la calidad de
vida.

• Enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes constituyen un
nutrido grupo de trastornos en los que, por razones aún no
bien establecidas, el sistema inmunitario, encargado de la
defensa del organismo, reacciona contra tejidos del propio cuerpo
a los que identifica erróneamente como extraños,
como si representaran una amenaza.

Algunas enfermedades autoinmunes son
específicas de órgano, porque afectan a una
estructura corporal determinada, por ejemplo la piel o la mucosa
respiratoria, mientras que otras son sistémicas, pues las
lesiones que causan involucran al conjunto del organismo. La AR
corresponde a esta última categoría, ya que el
blanco de los ataques

Autoinmunes es el tejido conectivo, un
tejido que cumple básicamente una función de
sostén y que, por lo tanto, se encuentra presente en
prácticamente todas las estructuras orgánicas,
incluidas las articulaciones.

• Células defensivas y
  anticuerpos

El sistema inmunitario tiene como objetivo
proteger al organismo de elementos que representan una amenaza,
como son los microorganismos o las células
tumorales.

Entre los diversos componentes que forman
parte del sistema inmunitario, destacan los glóbulos
blancos o leucocitos, que circulan por la sangre y se distribuyen
por los distintos tejidos para ejercer una vigilancia constante:
si detectan la presencia de un elemento potencialmente peligroso,
intentarán eliminarlo poniendo en marcha diversos
mecanismos.

• La inflamación

La inflamación es la reacción
defensiva fundamental que pone en marcha el sistema inmunitario
ante una amenaza. Se trata de una reacción muy compleja,
ya que conlleva la participación de numerosos mecanismos y
elementos.

La dilatación de los vasos
sanguíneos de la zona favorece la llegada de un mayor
número de células y elementos defensivos, como los
anticuerpos referidos. Pero también implica la llegada de
un mayor flujo de líquido, que se acumula en la zona
afectada y da lugar a la propia inflamación, además
de ejercer presión sobre las terminaciones nerviosas
sensitivas, lo que a su vez genera la característica
sensación de dolor.

Así pues, el aumento del flujo
sanguíneo y la acumulación local de líquido
son responsables de las cuatro manifestaciones
características de la inflamación en la zona
afectada: tumefacción, dolor, enrojecimiento e incremento
de la temperatura.

Como actúan las células
defensivas

• Los autoanticuerpos

En los trastornos autoinmunes, por razones
aún no esclarecidas, las células defensivas no
sólo desencadenan procesos inflamatorios inoportunos y a
menudo persistentes, sino que también fabrican unos
anticuerpos desorientados, denominados "autoanticuerpos", que
reaccionan contra tejidos propios del organismo. Estos
autoanticuerpos, junto a los procesos inflamatorios repetidos y
persistentes, son los causantes de las lesiones
características de los trastornos autoinmunes.

La identificación y
valoración de estos autoanticuerpos, que se lleva a cabo
mediante pruebas específicas en análisis de sangre,
constituye uno de los aspectos más importantes que los
médicos tienen en cuenta a la hora de establecer el
diagnóstico, controlar la evolución e incluso
perfilar el pronóstico de la AR. Entre estos
autoanticuerpos, los mejor conocidos y más utilizados son
el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti péptidos
cíclicos citrulinados (anti-CCP).

En los últimos años se ha
producido un gran avance en el conocimiento de los mecanismos y
elementos involucrados en los procesos inflamatorios de los
trastornos autoinmunes. En relación con la AR, se ha visto
que una proteína conocida como "TNF" desempeña un
papel esencial en la iniciación y perpetuación de
la inflamación articular.

Ello ha permitido desarrollar unos nuevos
medicamentos, los "fármacos biológicos", muchos de
los cuales actúan específicamente contra el TNF.
Últimamente, estos fármacos se han incorporado al
arsenal terapéutico que se utiliza en el tratamiento de la
AR y, gracias a ello, se ha conseguido una notable mejora en el
pronóstico de la enfermedad.

Como actúan los
anticuerpos

• Anatomía de las
  articulaciones

Las articulaciones son las estructuras que
conectan los huesos entre sí y proporcionan el necesario
grado de movilidad y estabilidad a los distintos segmentos
esqueléticos. Algunas son fijas, pero la mayoría
son más o menos móviles.

Las articulaciones móviles, que son
las que se afectan en la AR, están formadas por los
extremos de dos o más huesos y por otros componentes no
menos importantes, como son el cartílago articular, la
cápsula articular y la membrana sinovial.

1.2.1 Los huesos

Los huesos constituyen el elemento
básico de la articulación. La forma de los extremos
óseos varía en cada articulación. Es
precisamente la correspondencia de estos extremos óseos,
es decir, su encaje, lo que condiciona la movilidad de los
segmentos esqueléticos involucrados.

1.2.2 El cartílago
articular

Las superficies óseas no contactan
directamente entre sí, sino que están tapizadas por
una capa de tejido elástico, el cartílago
articular, que evita las fricciones y el consiguiente desgaste.
En las articulaciones grandes, como las rodillas y las caderas,
el cartílago articular tiene unos 3-4 mm de grosor,
mientras que en las articulaciones pequeñas de los dedos
sólo alcanza una fracción de
milímetro.

Principales componentes de una
articulación móvil

• La lesión articular

Las lesiones articulares de la AR se
producen a consecuencia de la artritis, es decir, la
inflamación articular. El tejido que protagoniza las
alteraciones iniciales es la membrana sinovial que tapiza el
interior de la cápsula articular. La inflamación de
la membrana sinovial se denomina "sinovitis".

La sinovitis aguda se caracteriza por la
proliferación y acumulación de diversos tipos de
células inmunitarias y la producción excesiva de
líquido sinovial. La sinovitis aguda es la causante de los
síntomas y manifestaciones típicos de las fases
iniciales de la AR.

Con el paso del tiempo, la sinovitis se
hace crónica. Como consecuencia de ello, la membrana
sinovial se engrosa y en su espesor se va formando un nuevo
tejido, parecido a una cicatriz e invasor, conocido como
pannus. El pannus va creciendo poco a poco
hacia el interior de la articulación hasta afectar al
cartílago articular.

Si la enfermedad no se detiene, al cabo de
un tiempo el pannus acaba infiltrándose en el
cartílago articular, e incluso puede lesionar los extremos
óseos de la articulación provocando erosiones y
osteoporosis (es decir, pérdida de densidad del tejido
óseo). En estas fases avanzadas de la enfermedad, las
lesiones articulares originan rigidez y deformaciones
articulares.

Articulación con Artritis
Reumatoide

Las enfermedades
reumáticas

Las enfermedades reumáticas
constituyen un amplio grupo de trastornos que afectan de manera
genérica al aparato locomotor (compuesto
básicamente por los huesos, los músculos, los
tendones y las articulaciones) y que no se producen a
consecuencia de un traumatismo. Este grupo de enfermedades
incluye a la AR y a otros trastornos autoinmunes que afectan al
tejido conectivo.

Algunas enfermedades reumáticas,
como la AR, cursan con artritis o inflamación articular.
Otras afectan exclusivamente a los huesos, como ocurre en la
osteoporosis. Y otras se deben a un proceso degenerativo
producido por el desgaste del cartílago articular, como
sucede en la artrosis, sin duda la dolencia reumática
más frecuente.

Principales enfermedades
reumáticasEnfermedades inflamatorias del tejido
conectivo

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso
sistémico

Síndrome
antifosfolípido

Esclerosis sistémica
(esclerodermia)

Miopatías inflamatorias
idiopáticas

Síndrome de Sjögren

Síndrome de superposición del
tejido conectivo

VasculitisEspondilo artropatías
inflamatorias

Espondilitis anquilosante

Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Artritis enteropatías (colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn)

Espondilartropatías
indiferenciadasEnfermedades reumáticas de la
infancia

Artropatías
microcristalinas

Gota

Enfermedad por depósitos de
pirofosfato cálcico

Enfermedad por depósito de
hidroxiapatita

Otras enfermedades
microcristalinasEnfermedades reumáticas relacionadas
con agentes infecciososManifestaciones articulares de los
procesos tumorales

Artrosis

Enfermedades del metabolismo
óseo

Osteoporosis

Osteomalacia

Enfermedad de Pagel

Enfermedades hereditarias del tejido
conectivoReumatismos de partes blandas

Locales: tendinitis, hombre
doloroso

• A quien afecta la Artritis
  Reumatoide

La AR es una enfermedad relativamente
frecuente. Según datos estadísticos globales,
afecta al 0,3-1% de la población, lo que significa que
actualmente habría en todo el planeta entre 100 y 200
millones de personas que padecen este trastorno.

Se estima que en España,
según las encuestas epidemiológicas más
actuales, la AR afecta aproximadamente al 0,5% de la
población adulta, lo que significa que en nuestro
país habría, en total, más de 200.000
personas afectadas por esta enfermedad. Además, esta cifra
se incrementa de manera progresiva, pues cada año se
diagnostican entre 10.000 y 20.000 casos nuevos.

La frecuencia de la AR no sólo
varía entre los diversos países y regiones, sino
también según el sexo y la edad. Así, el
trastorno es tres veces más frecuente en las mujeres que
en los varones y resulta mucho más habitual en las
personas mayores que en los adultos jóvenes,
situándose su edad de inicio más frecuente en los
40-60 años de edad. En consonancia con estos datos, se
estima que la AR afecta a alrededor del 5% de las mujeres mayores
de 55 años de edad, entre quienes la enfermedad
resultaría unas 5-10 veces más frecuente que en la
población general.

Pese a las precisiones apuntadas, hay que
tener presente que la AR realmente puede aparecer en cualquier
período de la vida, sin excluir la infancia ni la
adolescencia.

Cabe matizar que la AR es más
frecuente en quienes tienen cierta predisposición
genética a padecerla, aunque ello no significa que los
hijos y familiares de un enfermo tengan necesariamente, y por
esta razón, un riesgo elevado de desarrollar la
enfermedad.

También es más frecuente
entre quienes presentan una proteína plasmática
conocida como "factor reumatoide", que representan
aproximadamente el 5% de la población general. Es por ello
que la detección del factor reumatoide forma parte de los
análisis que se solicitan rutinariamente para realizar el
diagnóstico y controlar la evolución de la
enfermedad.

• Causas de la Artritis
  Reumatoide

Los factores genéticos incrementan
el riesgo de que se desarrolle la enfermedad. Las investigaciones
llevadas a cabo en los últimos años apuntan a que
la AR es una enfermedad "poligénica", lo que significa que
son varios los genes que estarían involucrados en su
origen. En concreto, se ha identificado la existencia de ciertos
alelos (es decir, variaciones estructurales en los genes) que,
por mecanismos muy diversos y complejos, podrían
predisponer al desarrollo de AR.

La lista de los alelos o variaciones
genéticas que se han implicado en el origen de la AR es
extensa, pero se ha constatado que algunos de ellos tienen un
papel importante como "marcadores" de la enfermedad. Esto
significa que pueden utilizarse para establecer el riesgo de
aparición de la AR, para realizar el propio
diagnóstico de AR e incluso para perfilar el
pronóstico. Éste es el caso del denominado
"epítope compartido" (EC), cuyos portadores tienen un
riesgo 2,5-4,5 veces superior de desarrollar la enfermedad y que,
de hecho, está presente en el 80% de las personas ya
afectadas de AR.

• Antecedentes de AR en la
  familia

En concordancia con lo expuesto, se
considera que los antecedentes familiares de AR (en concreto, el
hecho de que padres, abuelos, hermanos o familiares cercanos de
una persona hayan padecido o padezcan esta enfermedad)
constituyen un factor de riesgo a tener en cuenta.

Ello no obstante, conviene insistir en que
los factores genéticos sólo son "predisponentes", y
no determinantes, lo que significa que una persona portadora de
algún rasgo genético que potencialmente favorezca
el desarrollo de AR no necesariamente acabará por
desarrollar la enfermedad.

• Factores no genéticos

Los factores no genéticos tampoco se
conocen bien. Los más relevantes son las infecciones, las
hormonas femeninas, el tabaquismo, el estrés, la obesidad
y el tipo de alimentación.

Antecedentes familiares y AR

• Infecciones

Se ha postulado que las infecciones por
diversos virus o bacterias podrían desencadenar la
enfermedad o agravar su curso. Esta teoría se basa en que
en algunas ocasiones la AR se ha presentado como lo hacen los
brotes epidémicos, y también en que en
décadas pasadas, cuando no se adoptaban tantas medidas
higiénicas para prevenir las infecciones, la enfermedad
era más frecuente, en particular entre las personas que
habían recibido transfusiones sanguíneas. Esta
teoría no ha sido demostrada, aunque es probable que en el
futuro se encuentre una explicación más consistente
al respecto. En cualquier caso, debe quedar claro que la AR no es
una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir directamente de
persona a persona.

• Hormonas femeninas

Al parecer, las hormonas femeninas, en
particular los estrógenos, ejercerían una cierta
protección frente a la AR, pues se ha constatado que tanto
el consumo de anticonceptivos como el embarazo disminuyen el
riesgo de que se desarrolle la enfermedad e incluso reducen o
retrasan sus manifestaciones. En cambio, en el período
posterior al parto y en la menopausia, cuando la actividad de
estas hormonas disminuye, ocurre lo contrario.

• Tabaquismo y estrés

Se ha encontrado una clara relación
estadística entre el hábito de fumar y el
estrés, de un lado, y el riesgo de desarrollar AR, por
otro, sobre todo en las personas que presentan una
predisposición genética. Por ejemplo, se ha visto
que, en muchas personas, tanto las primeras manifestaciones como
los brotes sintomáticos de la AR son precedidos por
épocas de estrés y/o de incremento de consumo de
tabaco.

• Obesidad y tipo de
  alimentación

Se ha demostrado que la AR es más
frecuente en personas obesas. Sin embargo, no se ha podido
evidenciar que alguna dieta en particular tenga un efecto sobre
el riesgo o el pronóstico de la AR. Con todo, se cree
probable que las dietas ricas en pescado azul contribuyan a
disminuir la intensidad de la inflamación articular y que
una alimentación sana en general resulte beneficiosa en la
prevención de esta enfermedad.

• Síntomas

La artritis reumatoide tiene una forma de
inicio sumamente variable, aunque algunos patrones de comienzo
son más o menos característicos.

En la mayoría de los casos, los
primeros síntomas que se perciben con claridad son la
tumefacción, el dolor y la rigidez matutina, que denotan
la existencia de un proceso inflamatorio. Por lo general, se
localizan en una sola o bien en unas pocas articulaciones
pequeñas (en las manos y/o en los pies) y se van
intensificando a lo largo de semanas o meses.

Lo más característico es que
en las fases iniciales la inflamación afecte sólo a
una o unas pocas articulaciones de los dedos de las manos o los
pies, y que dicha afectación sea simétrica, es
decir, que comprometa casi por igual a ambos lados del cuerpo.
Sin embargo, también es posible que las primeras
articulaciones afectadas sean las más grandes, por orden
de frecuencia: los tobillos, las rodillas, los hombros, los
codos, las muñecas o las caderas.

Sea cual sea el patrón inicial de la
inflamación articular, la tendencia típica es que
con el paso del tiempo se acaben afectando varias articulaciones
(lo que se conoce como afectación "poliarticular"), y que
esto ocurra de forma simétrica, a ambos lados del
cuerpo.

Por último, en contadas ocasiones el
trastorno se inicia con una manifestación extra articular,
lo que expresa el compromiso de otras estructuras. Por ejemplo,
alguna vez la primera manifestación de la AR corresponde a
la aparición de un «nódulo reumatoide»
(bulto indoloro que se forma bajo la piel, sobre todo en los
codos, las rodillas u otras zonas de fricción), una
pericarditis (inflamación del manto que recubre el
corazón) o una pleuritis (inflamación de la
cubierta de los pulmones). No obstante, conviene recalcar que las
manifestaciones extra articulares se suelen presentar cuando la
enfermedad ya está bien establecida.

Investigaciones en curso

• Las manifestaciones
  articulares

Las manifestaciones articulares son
consecuencia de la inflamación articular y de las lesiones
que ésta origina a medio y largo plazo. Las más
importantes y características de la AR son las antes
referidas: la tumefacción, el dolor y la rigidez matutina.
No obstante, también cabe mencionar otras que no siempre
están presentes o bien no suelen resultar tan
pronunciadas, como el ligero calentamiento en la piel que recubre
las articulaciones afectadas o, más raramente, el
enrojecimiento de la zona.

4.1.2 La tumefacción

La tumefacción articular, propio
reflejo de la inflamación, suele advertirse a simple
vista, ya que conlleva un incremento del diámetro o
volumen de la articulación afectada. Esto es lo que sucede
cuando la inflamación asienta en los nudillos, las
muñecas, los tobillos o los codos, todas ellas
articulaciones bien expuestas y visibles. Sin embargo, la
tumefacción de las articulaciones profundas, como la
cadera, o la de aquellas que están recubiertas por un
grueso manto muscular, como los hombros, no se puede apreciar a
simple vista.

4.1.3 El dolor

El dolor, probablemente el síntoma
más molesto y acusado en las personas con AR, suele
acentuarse cuando se mueve o se intenta mover la
articulación afectada, pero también cuando se
ejerce una presión sobre ésta, como ocurre al
tocarla o al apoyarla sobre una superficie dura. El dolor sigue
la pauta de la enfermedad: disminuye o desaparece en los
períodos de calma y se intensifica durante las
exacerbaciones sintomáticas y en las fases avanzadas. Sin
embargo, su papel en la evolución y el pronóstico
de la enfermedad es mucho menos relevante que el de la
inflamación que lo provoca.

4.1.4 La rigidez matutina

La rigidez matutina consiste en una notoria
dificultad para mover la articulación afectada tras el
reposo nocturno. En general, persiste durante unas cuantas horas,
con un mínimo de 30 minutos. A veces es leve y se percibe
sólo como una tirantez, mientras que en otras ocasiones
puede ser tan pronunciada que impida realizar cualquier tipo de
movimiento con la parte del cuerpo correspondiente (por ejemplo,
cerrar el puño). Paradójicamente, el movimiento y
el ejercicio suelen aliviarla.

Tumefacción, dolor y rigidez
matutina

Principales articulaciones afectadas por
la AR

Porcentaje de afectación

• Evolución de las manifestaciones
  articulares

En ausencia de tratamiento, los
síntomas suelen evolucionar de manera progresiva,
alternándose períodos de exacerbación
(brotes sintomáticos) con períodos de relativa
calma. Sin embargo, en una minoría de los casos
desaparecen de manera espontánea (remisión
espontánea) o bien, por el contrario, se acentúan
incesantemente y con notable rapidez.

En las fases más avanzadas, conforme
las lesiones afectan al cartílago articular y los huesos,
la limitación de la movilidad de las articulaciones se
acentúa y aparecen las deformaciones esqueléticas.
En estas fases, a diferencia de lo que ocurre en los inicios de
la enfermedad, las lesiones son irreversibles, aunque a menudo
tanto las limitaciones de la movilidad como las deformaciones
esqueléticas pueden corregirse, hasta cierto punto,
mediante diversos tipos de intervenciones
quirúrgicas.

En las fases avanzadas también
pueden presentarse diversas complicaciones que afectan a los
tejidos vecinos, en particular los tendones (las bandas fibrosas
mediante los cuales los músculos se insertan en los
huesos). Las más comunes son la tendinitis
(inflamación de un tendón) y la rotura de
tendón.

• Las manos y muñecas

Las articulaciones de las manos se afectan
en alrededor del 90% de las personas con AR, y a menudo son las
primeras en resultar comprometidas. Las más
comúnmente involucradas son las metacarpofalángicas
(las de las bases de los dedos) y las interfalángicas
proximales (que unen las dos primeras falanges entre sí).
En cambio, es raro que se desarrollen lesiones en las
interfalángicas distales (que unen la segunda y la tercera
falanges de los dedos). Por su parte, las muñecas
están afectadas en alrededor del 60% de las personas con
AR. Como es habitual en esta enfermedad, las lesiones suelen
comprometer de forma simétrica a ambas manos y
muñecas.

Las articulaciones afectadas están
tumefactas, lo que se puede apreciar a simple vista por el
aumento del diámetro de los nudillos y la
inflamación de ambas caras de la muñeca, es decir,
la dorsal, que se continúa con el dorso de la mano, y la
palmar, que conecta con la palma de la mano. Con todo, los
síntomas más acusados son la rigidez matutina, que
suele persistir durante varias horas tras el reposo nocturno; el
dolor, que en ocasiones tiende a ser persistente, y la debilidad
muscular.

Con el paso del tiempo, la
afectación de las articulaciones de la mano comienza a
dificultar notablemente la flexión de los dedos e impide
la acción de cerrar el puño, una maniobra que,
además, suele intensificar el dolor. También
dificulta los movimientos del pulgar, sobre todo su
aproximación a la palma de la mano. Por su parte, conforme
la enfermedad avanza, la afectación de las muñecas
entorpece tanto su flexión como su
extensión.

Articulaciones de la mano afectadas en la
AR

Se estima que al cabo de tres años
el 50% de las personas con AR padecen cierto grado de
desviación o deformidad en las manos. La más
característica es la desviación cubital, en la que
todos o algunos de los dedos están rígidos y
desviados hacia fuera. Otra deformidad esquelética
frecuente es la que recibe el nombre de "dedo en cuello de
cisne", porque la base del dedo afectado queda rígida y en
extensión, mientras que la parte media de los dedos queda
igualmente rígida pero en flexión. Finalmente, por
mencionar otra posible deformidad, también es frecuente la
que se conoce como «pulgar en zigzag», en la que este
dedo está rígido y adquiere la forma de una
"z".

Afectación en mano

• Los pies y tobillos

Las articulaciones de los pies resultan
afectadas en el 90% de las personas con AR y a menudo ya
están presentes desde el inicio de la enfermedad. Las
más comúnmente afectadas son las
metatarsofalángicas (que unen las bases de los dedos al
resto del pie), pero también pueden comprometerse las
articulaciones del dorso del pie y las que unen las falanges de
los dedos, en especial en el dedo gordo. En cuanto a los
tobillos, también están afectados en la
mayoría de las personas con AR, concretamente en el 80% de
los casos. De manera característica, tanto las
articulaciones de los pies como los tobillos suelen comprometerse
de forma simétrica, es decir, tanto en el miembro inferior
izquierdo como en el derecho.

El pie y el tobillo constituyen una unidad
funcional que es clave para el apoyo y la movilidad del conjunto
del esqueleto. Por ello, tanto el dolor como la rigidez matutina
pueden traducirse en un marcado inconveniente para realizar las
tareas más elementales que requieren desplazamientos, como
caminar, subir y bajar escaleras o, incluso, apoyar los pies al
levantarse de la cama.

Con el paso del tiempo, y en ausencia del
tratamiento oportuno, tales dificultades tienden a acentuarse, no
ya por la propia inflamación, sino por el desarrollo de
deformaciones esqueléticas, en particular el llamado
"antepié triangular" la parte delantera del pie se
ensancha, el dedo gordo se desvía hacia fuera y los
demás dedos quedan rígidos en flexión
(doblados hacia abajo), siendo típico que, además,
se acentúe la convexidad de la zona de apoyo de la
planta.

Todo ello, sumado al roce y la
fricción con el calzado, favorece la formación de
callosidades en las plantas de los pies y en los bordes externos
y del quinto dedo y del dedo gordo, así como una mayor
predisposición a infecciones y úlceras (erosiones
en la piel).

En los pies y tobillos, las tendinitis son
mucho menos frecuentes que en las manos y muñecas, salvo
la tendinitis del tendón de Aquiles (en la parte posterior
del tobillo), que se manifiesta por el engrosamiento del
tendón y un dolor que se acentúa al intentar
extender el pie, dificultando la marcha.

La importancia de un adecuado
calzado

• Las rodillas

Las rodillas se afectan en alrededor del
80% de los casos, por lo general ya en las fases iniciales. Como
es habitual en la AR, suelen comprometerse las dos rodillas a la
vez, aunque no es del todo infrecuente que el trastorno se
manifieste inicialmente por la inflamación de una sola
rodilla.

En las fases iniciales, el síntoma
predominante es el dolor, que se acompaña de rigidez
matutina y en ocasiones es continuo. Con frecuencia,
también se aprecia que la rodilla está hinchada y
caliente. Además, a diferencia de lo que suele ocurrir en
las articulaciones pequeñas, a veces se produce un
«derrame articular», es decir, una acumulación
excesiva de líquido en el interior de la
articulación, en este caso como consecuencia de la
inflamación.

Para evitar el dolor, las personas
afectadas tienden a dejar las piernas flexionadas, ya que en esta
posición suelen sentirse más confortables. Sin
embargo, la permanencia en esta posición viciosa puede
conducir, a largo plazo, a que se establezca una rigidez de la
rodilla en flexión. Por otra parte, a veces las rodillas
quedan fijadas en otras posiciones, ya sea formando un
ángulo hacia fuera (genu varus) o bien hacia
adentro (genu valgus).

Las lesiones y la afectación de las
rodillas constituyen una de las principales causas de
discapacidad en las personas con AR. Sin embargo, como es
común en todas las localizaciones de esta enfermedad,
estas secuelas pueden prevenirse mediante la instauración
del tratamiento en las fases iniciales.

• Los hombros

Los hombros se afectan en alrededor del 60%
de las personas con AR. Aunque las lesiones en esta
localización se inician en general en fases tempranas de
la enfermedad y afectan a ambos hombros, su inflamación
suele tardar en notarse, puesto que la propia articulación
se encuentra cubierta por el grueso músculo deltoides, con
lo que queda oculta. Con igual frecuencia se produce la
afectación de la articulación acromioclavicular,
que enlaza el extremo externo de la clavícula con el
hombro.

Las primeras manifestaciones que denotan la
afectación del hombro suelen ser el dolor y la
limitación de la movilidad. El dolor, en este caso, tiene
una peculiaridad: sólo se percibe cuando se intenta mover
o se mueven las extremidades superiores, o bien cuando el
afectado se tumba de lado, ya que en esta posición el
hombro resulta presionado.

Si no se procede al tratamiento oportuno,
en las fases avanzadas los hombros suelen quedar en una
posición de aducción fija, es decir, los brazos
quedan como "pegados" al cuerpo, siendo prácticamente
imposible alejarlos. Paralelamente, los músculos
deltoides, gruesos por naturaleza, acaban extremadamente
adelgazados y debilitados.

• Los codos

Los codos se afectan en alrededor del 60%
de los casos, aunque generalmente ello no ocurre en las fases
iniciales de la enfermedad. Los primeros síntomas de esta
localización son la propia tumefacción y el dolor,
que puede ser espontáneo y continuo o bien presentarse
sólo cuando se roza o presiona la zona.

Otra manifestación relativamente
frecuente es la aparición de nódulos reumatoides,
unos bultos de tejido inflamatorio que se forman bajo la piel,
indoloros, y que pueden medir entre unos cuantos
milímetros y unos pocos centímetros de
diámetro.

Por todo ello, si no se procede al
tratamiento en las fases iniciales, es probable que en las
más avanzadas resulte difícil estirar los brazos y
girar las manos tanto hacia arriba como hacia abajo. Esta
limitación supone un notorio inconveniente para llevar a
cabo numerosas actividades habitualmente muy sencillas, como
llevarse los alimentos a la boca, cargar objetos con los brazos
estirados, vestirse, asearse, peinarse, secarse el pelo,
planchar, tender ropa o abrir y cerrar un grifo.

• Las caderas

La afectación de las caderas ocurre
en el 10-30% de los casos y suele ser simétrica. Por lo
general, se presenta cuando ya han transcurrido más de
cinco años desde el inicio de la enfermedad.

La manifestación inicial más
característica es el dolor, que, en este caso, se percibe
en las ingles y en las nalgas. Puede ser continuo y persistir
incluso durante el reposo o bien presentarse cuando se desea
mover la articulación, notoriamente al intentar ponerse de
pie o caminar. En muchos casos se produce lo que se conoce como
«claudicación intermitente»: el afectado logra
caminar, pero se ve obligado, a causa del dolor, a detenerse con
mucha frecuencia, a veces tras efectuar tan sólo unos
cuantos pasos.

La afectación de la cadera suele
evolucionar de forma más rápida que la de otras
articulaciones y representa una serie amenaza para la calidad de
vida. Sin embargo, puede prevenirse mediante la
instauración del tratamiento oportuno en las fases
iniciales del trastorno.

• La columna vertebral

La AR afecta a las articulaciones de la
región cervical de la columna vertebral (la zona del
cuello) en alrededor del 40% de los casos. Por el contrario, la
afectación de las articulaciones de otras regiones de la
columna vertebral es muy poco habitual.

Por lo general, el compromiso de las
articulaciones de la columna vertebral cervical aparece en las
fases iniciales del trastorno, junto al de las articulaciones de
las manos y los pies. El síntoma más
característico es el dolor, que no siempre está
presente y que típicamente se localiza en la parte
superior de la espalda, aunque a menudo se irradia hacia uno o
los dos hombros. También son comunes la rigidez matutina y
las limitaciones en los movimientos de la cabeza y los
hombros.

En las fases más avanzadas, las
lesiones características de la AR acaban por afectar a
ligamentos, huesos y otras estructuras de la zona, lo que puede
dar lugar a la luxación o desplazamiento de las
vértebras y, en consecuencia, a la compresión de
los nervios que emergen de la columna vertebral. Es entonces
cuando pueden presentarse ciertas manifestaciones
neurológicas, como dolor en la parte posterior de la
cabeza o sensación de pinchazos en los brazos. Por
fortuna, como ocurre en otras localizaciones de la AR, estas
complicaciones pueden prevenirse mediante la instauración
del tratamiento oportuno en las fases iniciales del
trastorno.

• Los pulmones

La afectación de los pulmones es muy
común entre las personas con AR, aunque en la
mayoría de los casos no provoca síntomas lo
suficientemente específicos ni graves, de manera que su
presencia sólo se advierte en las radiografías u
otras exploraciones complementarias que se solicitan en las
revisiones médicas periódicas.

Las manifestaciones pulmonares más
relevantes que se presentan con mayor frecuencia en algún
momento de la enfermedad son los propios nódulos
reumatoides y el derrame pleural.

El derrame pleural se presenta en el 40-70%
de las personas con AR. En la mayoría de los casos es poco
voluminoso, no genera síntomas y no requiere un
tratamiento específico. No obstante, la aparición
de tos seca y de un dolor en el tórax que se
acentúa con los movimientos respiratorios puede indicar
que el derrame ha adquirido un mayor volumen y que, por lo tanto,
debe ser tratado.

Diagnóstico y
pronóstico

El diagnóstico de la artritis
reumatoide se basa ante todo en el juicio o criterio
clínico del facultativo, puesto que aún no se
cuenta con una prueba que establezca con certeza el padecimiento
de la enfermedad. En otras palabras, el interrogatorio y la
exploración física del paciente, mediante los
cuales el facultativo indaga sobre los antecedentes personales y
familiares del paciente y valora los síntomas y signos que
éste presenta, constituyen los pilares del
diagnóstico de la enfermedad.

Para confirmar el diagnóstico de AR,
los reumatólogos se basan en la valoración conjunta
de los denominados «criterios de
clasificación», una lista en la que se relacionan y
puntúan las manifestaciones más
características de la enfermedad.

• El interrogatorio y la
  exploración física

Durante la primera visita, el facultativo
toma nota de los datos personales del paciente, como la edad, el
sexo y sus ocupaciones habituales; indaga sobre los
síntomas y manifestaciones que motivaron la consulta, y
recaba información sobre los antecedentes personales y
familiares.