Fatiga crónica y fibromialgia con depresión asociada. Neurociencia aplicada (página 2)
Antes de proseguir, recalcaremos que en esta tesis se
estudian dos entidades que, por sus considerable incidencias,
afectan una gran proporción de mujeres jóvenes,
enfermedades que
pueden ser mal-diagnosticadas y que, causan significante
incapacidad a sus víctimas.
En seguida nos ocuparemos con el estudio de la
fibromialgia, la que será asociada con la
presentación de un caso clínico. Terminando con un
análisis de la pato fisiología de ambas enfermedades, optando
por hacerlo, aplicando conocimientos derivados de la
neurociencia.
La
fibromialgia
La fibromialgia (FM) se refiere a un grupo de
trastornos comunes pseudo-reumáticos, no articulares,
caracterizados por dolor y rigidez de intensidad variable de los
músculos, tendones, y tejido blando circundante;
acompañados por un amplio rango de otros síntomas.
No es mal contagioso. Lo padece entre el 3% y el 6% de la
población mundial y es reconocido con mayor
frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 años. El
término fibromialgia fue acuñado en 1976 y
proviene del latín fibra (fibra), del griego
mio (músculo) y algia (dolor).
La etiología es desconocida.
Sin embargo, aunque las causas aún no han sido
esclarecidas, se piensa que puede estar ocasionada o agravada por
el estrés,
físico o mental, traumatismo emocional o físico,
exposición excesiva a la humedad o al
frío, sueño deficiente o como parte del cuadro
clínico de una enfermedad reumática.
Algunas teorías
apuntan hacia a una predisposición genética,
destacando especialmente las investigaciones
sobre el gen COMT y genes relacionados con la actividad de la
serotonina y la sustancia P. En muchos casos, los pacientes con
"fibromialgia" presentan bajos niveles de serotonina y
triptófano — neurotransmisores involucrados en la
regulación de los impulsos nerviosos — así como
de elevados niveles de la sustancia P en el líquido
cefalorraquídeo. Algunos investigadores reportan el
hallazgo de un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la
región del tálamo cerebral y anormalidades en la
actividad de la citosina.
La sustancia P es un polipéptido que actúa
como neurotransmisor en la conducción de impulsos de dolor
desde la periferia al sistema nervioso
central (SNC).
Muchos de los casos, empiezan después de hechos
desencadenantes, como infecciones virales o bacterianas, accidentes de
todo tipo, separación matrimonial, problemas con
los hijos, muertes inesperadas, y otros. En ocasiones aparece
después de sufrir enfermedades que debilitan el sistema inmune,
tales como son la artritis reumatoide o el lupus — aunque todo
esto no parece que sea la causa específica, sino que
despierta una anomalía oculta en la regulación de
la capacidad de respuesta a determinados estímulos
dolorosos.
La ansiedad y la depresión
no se cree que sean causales en el comienzo de la fibromialgia
sino que aparecen como reacción al malestar continuado que
provoca la enfermedad — este hecho es de la mayor importancia,
porque los síntomas, solapando a veces entre ellos, se
confunden en su interpretación
diagnóstica.
Dentro de las teorías actuales sobre la
patogénesis de la fibromialgia, se encuentran las
alteraciones en la arquitectura del
sueño: caracterizadas por sueño fragmentado y
disminución de las fases profundas del sueño no
REM, entre otras. Además se presentan alteraciones en el
funcionamiento del sistema nervioso
autónomo (disautonomía) y fenómenos de
procesamiento anormal del dolor. También, se han descrito
alteraciones ultra estructurales en biopsias de músculo en
dichos pacientes.
Siempre debe de recordarse que las causas del SFC y las
de la fibromialgia se desconocen.
Otros esfuerzos se han hecho para explicar ambas
enfermedades, basadas en teorías que abarcan las
relaciones complejas entre los mecanismos de
sueño-vigilia, alteraciones del ritmo circadiano, de las
actividades del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,
de los centros de procesamiento de las vías del dolor y
del sistema nervioso autónomo como alteraciones en el tono
autonómico o simpático-vagal. Este padecimiento es
entonces considerado, como expresión de un modelo
integral, o como afección del sistema
psico-neuro-inmuno-endócrino.
Existen descripciones de casos de "fibromialgia" en los
que las manifestaciones clínicas coinciden con las de una
infección viral, o bacteriana (por ej. la enfermedad de
Lyme), afectación reumática, e incluso con
algún trastorno psicológico, sin embargo aún
no se ha podido establecer una correlación bien
definida.
Investigaciones recientes han comenzado a explorar
distintas áreas del cerebro con
técnicas avanzadas de imagen
magnética y neurocirugía, una hipótesis fuertemente apoyada por la
comunidad
científica sugiere que la fibromialgia está causada
por un defecto interpretativo del sistema nervioso central que
percibe de forma anormal — o que confunde — las señales
para el dolor — y más que nada, las del sueño
como actividad hipotalámica.
La fibromialgia ocasiona dolor
músculo-esquelético generalizado, debilitamiento
intenso y agotador; trastornos del sueño, alteraciones del
ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores e
inferiores, y muy frecuentemente episodios depresivos
acompañados de crisis de
ansiedad, como complicaciones.
Los sitios frecuentes en los cuales se detectan los dolores de
la fibromialgia incluyen la región lumbar, cuello,
tórax y muslos. La alteración de los
músculos se refiere a un calambre doloroso y localizado
que en ocasiones se asocia con otros problemas. En algunos casos
se observa espasmo muscular localizado.
Puntos sensibles en la fibromialgia
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en
pacientes con dicha condición. Estos trastornos consisten
básicamente en insomnio persistente e intratable,
pesadillas recurrentes, sueño no reparador que puede ser
el causante de un trastorno conocido como hipersomnia diurna, y
la presencia de de descargas musculares, frecuentes y dolorosas,
durante el sueño.
Otros síntomas adicionales son proteicos en sus
manifestaciones, por ello tienden a confundir el proceso
diagnóstico y a quien trata de
establecerlo.
- Cansancio y fatiga
Típicos del SFC y de la fibromialgia,
están presentes en todas las actividades que realizan las
personas con ambas condiciones, por lo que sus tareas cotidianas
se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de la gravedad y
de la variación del grado, este cansancio puede ser desde
soportable hasta constituir un hándicap casi infranqueable
que limita toda tarea de la víctima, tanto dentro del
ámbito familiar como laboral.
Ahora bien, aunque en algunas ocasiones el cansancio
puede ser agobiante y los síntomas parecidos a los de la
fatiga crónica, hay que saber que esta enfermedad, entre
sus características, cuenta con un cansancio/fatiga mucho
más profundos y debilitantes que los presentes en el SFC.
En todo caso es el especialista correspondiente quien tiene que
diagnosticar una u otra enfermedad o bien las dos, ya que
también es posible que se padezcan
conjuntamente.
Se basa de manera exclusiva en la historia clínica
detallada, el examen físico, sujeto a la
diferenciación diagnóstica con otras enfermedades
que pueden causar síntomas parecidos, la anamnesis
meticulosa y el entendimiento de los síntomas y de
cómo pueden éstos explicar el cuadro
clínico.
No existen pruebas de
laboratorio
específicas.
A veces, la tensión y la inactividad asociadas
pueden causar el sobrepeso y la obesidad, como
asimismo pueden ocasionar variedades de depresiones
reactivas.
La fibromialgia se confunde frecuentemente con otros
padecimientos reumáticos diferentes como el Lupus
Eritematoso, el Síndrome de fatiga crónica,
deficiencia de vitamina D, ó B12, la Polimialgia
Reumática o el Síndrome de Sjögren; por lo
cual el diagnóstico diferencial es fundamental para el
futuro del paciente, pues tanto el enfoque diagnóstico,
como pronóstico e incluso terapéutico, son
diferentes para cada individuo,
como antes hemos dicho.
Frida Kahlo. Autorretrato de
una mujer,
víctima egregia de la fibromialgia.
Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por
esta enfermedad ha estado parte
de su vida yendo de un médico a otro sin saber qué
le pasaba. La educación, la
información y la
comunicación con otras personas afectadas son una
forma importante de terapia. (Véanse mis ponencias acerca
de la educación de los pacientes).
Para no entrar en detalles específicos, puede
resumirse que el tratamiento es multidimensional y
polifacético y que involucra asignar la terapia requerida
a cada elemento que participa en el cuadro sintomático,
mientras se atiende a los efectos secundarios del uso de ciertas
medicinas que, sabemos, pueden causar el aumento de peso en
exceso.
El caso de Ingrid
Ingrid padecía de la fibromialgia, la que se
diagnosticó en su país natal, sito en
Escandinavia.
Residente permanente de la Península
Ibérica vino a vernos cuando visitara sus propiedades
veraniegas en esta región turística.
De mayor importancia para ella era que padeciera de
obesidad refractaria a todo tratamiento — su IMC era
40.
Por haber sostenido una variedad de experiencias
traumáticas en su vida, se asignó, para empezar
tratamiento, a una variedad intensiva de terapia
psicodinámica. Su régimen curativo de medicamentos
consistía, antes de conocernos, entre muchos otros, de
analgésicos, vitaminas,
ansiolíticos, e hipnóticos — y de Pregabalin,
sustancia conocida por sus propiedades anabólicas y
aumento de peso.
Una cantidad inusitada de fármacos se
habían recetado, habiendo obtenido pocos resultados en
lograr mejora en este caso.
Los síntomas que le causaban mayor inconveniencia
a la paciente, eran el insomnio, el peso excesivo, los
sentimientos de apatía y el dolor muscular.
El tratamiento se cambió a terapia intensiva,
eliminación del pregabalin, sustitución de los
hipnóticos por un timoléptico de acción
establecida en la arquitectura del sueño, la adopción
de un plan de alimentación y de
actividad física
adaptados a las posibilidades de la paciente y de vitaminas
específicas que son indicadas para este tipo de
trastorno.
La remisión de cuadro clínico fue
dramática en todos sus aspectos.
Pronóstico
Muy frecuentemente la enfermedad puede tomar un aspecto
de cronicidad o recurrir en intervalos de intensidad variable. No
hay pruebas de que esta enfermedad aumente el índice de
mortalidad en sus víctimas.
En
resumen
Hemos presentado dos dolencias poco comunes, pero que,
cuando aparecen, causan incapacitación a un número
considerable de personas, la mayoría mujeres, cuyos
síntomas son inespecíficos y no definen ninguna
categoría diagnóstica de manera precisa.
El hecho de que la condición es, a menudo,
refractaria a toda terapia, la hace candidata a que se crea que
el paciente o la finge, o exagera síntomas leves, o que
está deprimida.
Discusión
Como viéramos en los trastornos
hipotalámicos iatrogénicos descritos en La
Anorexia Nervosa: La Realidad y los Hechos… es muy
probable que en estas condiciones estemos observando un acertijo
similar.
El insomnio es característica saliente, pero
éste ocurre cuando la paciente desarrolla hábitos
de dormir erráticos, debido a circunstancias para ella
incontrolables y no como parte del cuadro clínico de un
trastorno donde el insomnio aparece como síntoma de
presentación y constituye parte del cuadro
diagnóstico.
Hablando de la "analgesia natural" Damasio nos ilustra
de cómo el organismo, por medio de mecanismos complejos,
que combinan la percepción
del dolor que nos impacta, con reacciones que cambian en
vaivén, de percepción a emoción — lo que
hace de estos síndromes no sean claros y por lo tanto
inestables en su presentación.
Las pacientes en estos dos trastornos se han
establecido, que poseen una perceptibilidad exagerada a los
mensajes neurales del dolor, lo que aumenta sus
miserias.
De interés
resulta el hecho de que el centro de control de los
mecanismos envueltos se encuentra en el hipotálamo, donde
por virtud de su proximidad funcional se localizan asimismo, las
funciones
reproductivas (sexuales), de comer, de los afectos instintivos y
del sueño — las que al final terminan siendo afectadas
por los síntomas presentes.
Se colige, fácilmente, que la paciente necesita
entender lo que la afecta, para lograr un dominio cognitivo
de su condición. Psicoterapia
para reducir el impacto de problemas subconscientes que puedan
agravar el cuadro clínico y medicinas; usadas en medidas
discretas para remediar la condición.
Basados en estos principios, el
pronóstico es benigno.
Bibliografía
- Larocca, F. E. F: (2008) Síncope vaso-vagal
o disautonomía en letras-uruguay.com - Larocca, F. E. F: (2007) Locura
megaloblástica en monografías.com y en
letras-uruguay.com - Larocca, F. E. F: (2007) Anorexia Nervosa: La
Realidad y los Hechos, Así Hablan los
Expertos en monografías.com,
psikis.cl.com,
cabinas.net,
letras-uruguay.com,
elportaldelasalud.com - Larocca, F. E. F: Lección Número
24 - Larocca, F. E. F: (2008) La Transferencia en la
Psicoterapia: Una Revisión del Concepto
Freudiano en letras-uruguay.com - Damasio, A: (2003) Looking for Spinoza: Joy,
Sorrow and the Feeling Brain Harcourt
Autor:
Dr. Félix E. F. Larocca
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |