La interacción bioquímico-médica en el Laboratorio de Terapia Intensiva (página 2)

La incorrecta solicitud de un
análisis es la causa de innumerables errores y retrasos en
el proceso analítico.Es imprescindible disponer de forma
inequívoca de los datos que identifiquen al paciente(
nombre, apellidos, edad, número de historia
clínica.),al médico y servicio
solicitante.

También es importante conocer el
diagnóstico o sospecha clínica para evitar la
innecesaria repetición de pruebas en la que
se obtienen valores fuera del rango analítico.

Una vez determinado el diagnóstico
presunto,llega al laboratorio la orden con los analitos a
realizar y sus respectivas muestras.

La comunicación escrita es mucha
veces el medio mas importante y en ocasiones el
único para el intercambio de datos entre los
miembros del equipo para el cuidado de la

salud.

Escribir claramente importa una
relación riesgo-beneficio optima para evitar errores
que puedan derivar en responsabilidades,por
resultados y daños no buscados.

Es deseable observar la legibilidad de los
sellos,tanto en la peición como en el
protocolo.

Es tarea de los bioquímicos
interrelacionarse con todo el equipo de salud en lo referente a
la toma de muestras,mas aun si no dispone de
extraccionistas.

En un laboratorio con sistema de
gestión de la calidad(SGS)como acción
peventiva-correctiva se realiza un manual de toma de muestras
para todas las partes involucradas,asi como el monitoreo de las
muestras rechazadas,con su correspondiente motivo(procedimiento
de identificación,registro y acción ante toda no
Conformidad).La revisión de no conformidades se debe
utilizar como un elemento de mejora,interactuando con los
sectores involucrados con una periodicidad definida.

Existen unos criterios de rechazo de un
espécimen.Algunos de estos criterios son:

– Tubos sin etiqueta ó mal
identificados.

– Órdenes de petición
incompletos.

– Tubo y orden de petición no
coincidentes.

– Muestras en mal estado(muestras
insuficientes,mal enrasadas,hemolizadas,lipémicas,
etc).

– Tubo incorrecto( aditivo inapropiado,
…).

– Transporte inadecuado ( mala
refrigeración, etc).

El manual abarca preparación del
paciente,la identificación y transporte de la muestra y
sobre los factores preanalíticos que la afectan de modo
directo,como por ejemplo en la medición del equilibrio
ácido-base y gases en sangre una anticoagulación
inadecuada,la posible dilución por la heparina,la
punción venosa en lugar de arterial,un lavado deficiente
de la vía del catéter, contaminación con
aire o la conservación incorrecta.

Fase
postanalítica

(10,11).

Una parte importante de esta
atención lleva pareja la comunicación fluida y
ágil entre las partes implicadas en el
ejercicio asistencial para aclarar cuantas necesidades surjan de
la actividad desarrollada por el laboratorio y los
peticionarios.Así,muchas veces surge la necesidad de
consultar diversas informaciones.En estos casos se hace
imprescindible la comunicación telefónica como
parte de la actividad del Laboratorio de
Urgencias,sumándose por tanto a las labores meramente
"técnicas" del trabajo diario.

En la comunicación de datos al
médico el laboratorio debe tener un tiempo de
respuesta(TR)(en inglés turnaround time,TAT)definido,ya
que el principal objetivo de un laboratorio de urgencias es
proporcionar,con la máxima calidad y la mayor brevedad
posible,el informe de resultados de la medición de las
magnitudes biológicas de un paciente,para así
agilizar la actuación médica sobre el mismo.En
algunas situaciones agudas,pueden necesitarse los resultados en
minutos luego de solicitados y en otros casos,un TR de una hora o
dos puede ser aceptable.

Ante un valor crítico(VC)(resultados
de laboratorio que comprometen la vida del paciente y requieren
una notificación inmediata)el laboratorio debe tener su
política de VC por escrito,asi como su lista,su
notificación,VC que no deben ser avisados(por ejemplo,un
recuento de leucocitos de <1000 si el paciente es de
quimioterapia no se avisa).Por otra parte,el médico debe
informar ante un procedimiento que sugiere un VC cuando no lo
es(por ejemplo,la toma de muestra desde un catéter
venoso).

Consultor
permanente en la emergencia médica

(12,13).

Situaciones particulares hacen que se
refuerce la interacción.Por ejemplo,la consulta sobre el
valor de corte de determinado analito.Esto se da ya que no solo
hay diversas metodologías y unidades de expresión
sino que cada fabricante trae sus reactivos y sus valores de
referencia.

Ante la definición de un
diagnóstico,muchas veces se acude al bioquímico,a
veces por omisión.Por ejemplo,el médico que extrae
líquido pleural con el cual tiene que definir un
empiema(pus en líquido pleural),habiendo omitido ponerle
previamente heparina a la jeringa,con el consiguiente
coágulo.

A veces es al revés,por ejemplo el
bioquímico que recibe muestra de química,estado
ácido-base,ionograma plasmático y orina completa.Al
colocarle la tira reactiva en la orina nota glucosuria++++,pH
5,proteinuria++;automáticamente espera el resultado de la
glucemia:92mg/dl.Ahora falta validar la sospecha:acidosis
metabólica con anión gap normal e hipokalemia.Al
llamar el médico le consulta por su diagnóstico
presuntivo,comentándole sobre su sospecha:Síndrome
de Fanconi.

El bioquímico debe estar
permanentemente capacitado para validar resultados según
el diagnóstico presuntivo.

En instituciones escuela,donde existe
personal médico en adiestramiento
(residentes, rotantes, concurrentes, etc.),tanto los
informes interpretativos como las explicaciones verbales
personales son de gran ayuda para la comprensión
e interpretación de los
resultados.Asimismo,cualquier consejo o recomendación
emergente de los resultados de las pruebas,deben
diferenciarse claramente de los propios resultados
obtenidos.

Las recomendaciones excesivas insumen mucho
tiempo al laboratorio y,en general,debieran ser bien aceptadas
por los médicos y el bioquímico participar en los
ateneos,porque en ocasiones puede ser útil la sugerencia
de una investigación complementaria que ayude
a aclarar el diagnóstico o el aviso de resultados que
requieran inmediata atención por parte del
médico.

De acuerdo a las recomendaciones del Royal
College of Pathologists,se puede resumir que la necesidad de un
comentario interpretativo depende de:

a. La información clínica
disponible por el laboratorio.

b. La implicancia clínica de los
resultados.

c. La familiaridad del clínico con
el análisis solicitado.

d. En el caso de un resultado confirmado
inesperado.

e. Cuando existe un problema
específico pero no se está seguro de que los
resultados provean una respuesta
adecuada.

El médico clínico debe ser
alentado a aprender más del laboratorio en las siguientes
formas:

• Asesorándose acerca de la
tecnología disponible.

• Qué preguntas clínicas
necesita plantear.

• Conociendo qué
análisis puede requerir y su forma de
solicitud.

• Informándose de los
requerimientos de recolección y transporte de
muestras.

• Dándole credibilidad a los
resultados.

• Conociendo los valores de
referencia.

El laboratorio debe establecer una
política a determinados pedidos,por ejemplo en la
determinación de calcio iónico o en la
reiteración de un ionograma plasmático en tubo seco
cuando hay además una muestra de sangre en jeringa
heparinizada para estado ácido-base en un equipo de gases
multiparamétrico.

Conclusiones

(13,14)

Las múltiples especialidades
clínicas y científicas involucradas en el
laboratorio clínico tienen que ser apreciadas como una
parte integral del sistema del cuidado de la
salud,haciéndose necesaria una comunicación verbal
y activa con las especialidades médicas para promover el
entendimiento mutuo y el intercambio de la
información.

Es parte de nuestra tarea la
interpretación de los datos desde la visión
bioquímica como aporte valioso para el desempeño de
la labor médica y la armoniosa integración del
Equipo de Salud.

El Laboratorio de Terapia Intensiva tiene
como principio básico su función clínica
mediante la relación
bioquímico-paciente-médico clínico-entorno
clínico, teniendo a la vez muy en cuenta las
circunstancias sociales,profesionales y económicas de la
medicina asistencial actual.Sus principios son:

– la eficiencia
diagnóstica:máxima información
clínicamente útil con el mínimo de pruebas,o
sea el objetivo prioritario es la mejor asistencia al menor
costo(economía de la salud);

– un equipo de bioquímicos en
número,especializaciones,aptitudes y recursos personales,o
"equipo analítico-clínico",adecuado a los objetivos
asistenciales,de aseguramiento de la calidad,de gestión y
de consulta,información y comunicación;

– una atención especial a la fase
preanalítica,desde la prescripción de pruebas y
preparación del paciente hasta el momento del
análisis de la muestra,como base del resto de los
servicios del laboratorio;

– el conocimiento de la clínica del
paciente y de su historia analítica si la
hubiere;

– una atención especial a la fase
posianalítica,mediante un servicio de información y
consulta del laboratorio que haga la validación conjunta y
final de los informes,los emita con las puntualizaciones o
sugerencias oportunas,asegure su correcta interpretación y
atienda cuantas consultas, cuestiones y reclamaciones le sean
planteadas;

– la intervención activa en los
equipos de salud que atienden a los pacientes y en las
actividades médico-científicas del medio en el que
se encuentra el laboratorio clínico, proporcionando la
experiencia biodiagnóstica para la indicación y
selección de pruebas, perfiles diagnósticos,pruebas
complementarias,valor biodiagnóstico real de las pruebas e
interpretación y explotación de los informes
analíticos de los pacientes;

– la formación continua individual y
colectiva y la gestión del conocimiento del personal para
asegurar el liderazgo científico-profesional del
laboratorio y su capacidad de respuesta;

– la
explotación(obtención,análisis,estudio y
conclusiones)de los datos almacenados a lo largo del tiempo en el
sistema de información del laboratorio(SIL).Estos datos
influirán en las decisiones que atañan a la
medicina asistencial(medicina de la enfermedad),a la salud
pública(medicina preventiva),a la medicina predictiva,a la
economía de la salud (medicina
fáctica).También proporcionarán una
información básica y fundamental para la
gestión y planificación general,actual y futura,del
laboratorio y de las entidades médicas con él
relacionadas;

– el sistema de aseguramiento de la calidad
con certificación/acreditación por una entidad
oficial e internacionalmente acreditada para certificar,que
refrende de antemano la calidad y la mejora continua de la
calidad de todos los servicios prestados por el
laboratorio,así como de sus resultados finales en el
contexto de su entorno asistencial;

– un planteamiento de laboratorio como
empresa sanitaria con implicación activa en los organismos
gestores de la asistencia médica para aportar sus
conocimientos y experiencia acumulada en la
planificación,oferta,implantación y gestión
de los servicios asistenciales de acuerdo con la comunidad a la
que sirve;

– Integración del laboratorio en las
redes informáticas hospitalarias o de las entidades
médico-asistenciales de su entorno.

Cada miembro del equipo asume una o
más parcelas de las actividades organizativas,

analíticas,de aseguramiento de la
calidad,informativas,formativas,de comunicación,de
gestión económica y sanitaria,de uso de la
informática,etc.El trabajo solidario llevará a los
correspondientes planteamientos y decisiones,para marcar en cada
momento los objetivos oportunos y a las correspondientes
actuaciones de orden interno y externo,en aras a conseguir que
esos objetivos se conviertan en resultados finales.Todo
ello,liderado y regido por un director que gestiona en su
conjunto esta unión de recursos.

En síntesis,el funcionamiento del
entorno bioquímico-médico hacia un bién
común:el paciente.

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Autor:

Dr.Benjamín Jorge
Shmuklerman