Pobreza y desigualdades sociales: Un debate obligatorio en salud oral (página 2)

PROTOCOLOS
DE MANEJO. ¿COMO MANEJAN LA ODONTOLOGIA Y LA MEDICINA LAS
DESIGUALDADES SOCIALES?

En medicina, los parámetros de tratamiento
están claramente definidos desde el punto de vista
biológico y los protocolos de
manejo clínico buscan minimizar las posibilidades de error
humano. Según los protocolos, los profesionales de la
medicina hacen una evaluación
de signos y
síntomas y, apoyándose en medios
diagnósticos, deben establecer pautas terapéuticas
iguales a todas las personas que padecen de una misma
condición, independientemente de su raza,
afiliación religiosa, lugar de procedencia o capacidad de
pago. Los protocolos buscan que los parámetros de
excelencia sean únicos y el manejo y seguimiento de esos
parámetros se relacionan con las competencias que
la sociedad
occidental ha impuesto en el
ejercicio de los profesionales de la medicina (9). Sin
embargo, en tal búsqueda de perfeccionamiento, los
médicos pierden la libertad de
negociar su práctica de forma más individualizada
y, a pesar de que consideren que otras alternativas de manejo
sean mejores que los protocolos, ellos pueden ser castigados si
no siguen parámetros estrictos (10). En la
práctica clínica no hay posibilidad de ensayar o
individualizar el tratamiento, y los ensayos hacen
parte de las investigaciones
que terminan formulando, con el tiempo, nuevos
protocolos.

Los protocolos de manejo clínico, por tanto, se
ubican en una negociación intermedia difícil, en
la cual se restringen las libertades médicas para realizar
tratamientos más individualizados, pero se busca que todas
las personas sean tratadas según los parámetros que
se consideran como mejores para cada
condición/patología. Cabe resaltar, también,
que tal énfasis en el mejor tratamiento representa un
sesgo hacia un tipo de conocimiento
específico que le da más peso a los tratamientos en
vez de a la prevención y a los resultados
biológicos medibles y reproducibles, es decir, una
corriente de pensamiento
positivista que se ha afianzado en la biomedicina con la medicina
basada en la evidencia (MBE). Este método
científico, lejos de ser la panacea que muchos
consideran, hace parte de un esquema de negociación y
percepción del mundo que, a través
de intereses comerciales de industrias
privadas, como la farmacéutica, biotecnológica y de
seguros,
está dictaminando el accionar de la medicina basado
más en los intereses de grupos
económicos que en las realidades y necesidades de los
procesos
salud-enfermedad
o del bienestar de las comunidades (11-14). Los reportes
de la MBE dejaron de ser confiables ya que se sabe que estos
poderes económicos en salud (siendo la industria
farmacéutica el sector más estudiado, empero,
recientemente) sesgan y manipulan los resultados de los reportes
publicados, incluso en las revistas científicas más
prestigiosas, y coartan la libertad de los investigadores y
centros universitarios al financiarles las investigaciones, todo
con el fin de mostrar resultados que aumenten el lucro que trae
la venta de sus
productos(13,15).

En sistemas de
servicios de
salud que siguen las leyes del
mercado es
posible entender cómo la condición
socioeconómica del paciente determina el tratamiento que
recibe. Es decir, un paciente sin capacidad de pago no
recibirá tratamientos que no pueda pagar, a pesar de que
estos tratamientos sean los indicados en el protocolo
clínico. Sin embargo, mantener parámetros de
calidad altos
es importante, ya que calidad y mercados van de
la mano. La tensión entre brindar el tratamiento que la
persona
necesita y asegurar que el cliente pague por
los servicios recibidos se soluciona en la medicina de los
mercados dividiendo la atención del pago. Los profesionales deben
aplicar los protocolos de manejo clínico de forma
igualitaria a todas las personas, y los departamentos de cobro se
encargan de que la persona pague por sus tratamientos recibidos,
bien sea mediante su póliza privada de seguro, mediante
seguros subsidiados con fondos públicos, a través
de planes de financiación individual cuando se carece de
póliza privada o seguro público, o, en algunos
casos, mediante fondos para tratamientos gratuitos. Entonces, el
protocolo busca solucionar los problemas que
el mercado (la capacidad de pago del paciente) puede traer frente
a la calidad de los servicios ofrecidos.

A pesar de la pérdida de libertad en la
práctica clínica, los protocolos pueden ser
benéficos si pensamos que a un paciente con un cuadro
específico se le debe brindar el mejor tratamiento
disponible, independientemente de su raza, condición
socioeconómica o lugar de procedencia. Sin embargo,
estudios recientes en Estados Unidos
muestran que, a pesar de los protocolos, diferencias raciales se
traducen en un tipo de discriminación por medio de la cual
profesionales de salud ofrecen tratamientos inadecuados o menos
alternativas terapéuticas a personas que pertenecen a
minorías raciales, aun después de controlar por
situación socioeconómica, diagnóstico y tipo de seguro de
salud(16). Es decir, dos pacientes, uno de raza negra y
otro de raza blanca, con el mismo cuadro clínico, género,
edad y con la misma capacidad de pago, reciben en Estados Unidos
tratamientos diferentes, uno considerado inadecuado y otro
adecuado. Esto se explica analizando la cultura de la
salud en Occidente y las relaciones entre desigualdades sociales,
razas y privilegios, las cuales han producido una mirada sesgada
en los profesionales de la salud que los lleva a ofrecer
tratamientos inadecuados a personas de minorías
raciales(17).

¿Presenta la odontología un sesgo similar
en cuanto a raza y condición socioeconómica? Un
estudio con minorías raciales en Estados Unidos
(afroamericanos y latinos) parece señalar que este es el
caso. En este estudio se encontró que la
combinación entre condición socioeconómica y
raza hace que los odontólogos ofrezcan menos alternativas
de tratamiento a pacientes de minorías raciales comparados
con pacientes blancos. A pesar de presentar el mismo grado de
severidad y avance en sus patologías, los
odontólogos les presentan a personas de minorías
raciales menos opciones terapéuticas y sugieren las
extracciones como tratamiento en vez de otras alternativas que
sí les ofrecen a pacientes blancos (18). Este
estudio sugiere que el sesgo médico frente a la raza y la
condición socioeconómica también se presenta
en la odontología. Sin embargo, en la sección
siguiente quiero examinar los protocolos de manejo clínico
que se aplican en esta especialidad y responder si la
práctica odontológica tiene parámetros
universales similares a los de la medicina o sugiere que cada
tratamiento debe ser individualizado.

LA
ODONTOLOGIA COMO PRACTICA QUE FOMENTA LAS DESIGUALDADES
SOCIALES

¿Cuáles son las respuestas que, como
profesión de la salud, ofrecemos a quienes viven en
la pobreza? La
práctica odontológica consiste en actividades
diagnósticas y terapéuticas que se realizan, por lo
general, en consultas privadas y consultas públicas, o en
servicios de seguridad
social de empresas,
cooperativas o
del Estado. Las
consultas en servicios de salud públicos (que no
necesariamente son gratuitos) generalmente ofrecen cuidados
considerados como básicos, y su calidad depende de cada
programa, los
recursos y las
leyes de cada país. Tratamientos de rehabilitación,
ortodoncia y estéticos, con algunas excepciones, no son
contemplados en estos servicios y las personas se ven forzadas a
utilizar servicios privados para terminar con su plan de
tratamiento, incluyendo rehabilitaciones simples y complejas. Los
profesionales que practican la odontología en el sector
privado negocian con la capacidad de pago de las personas y, en
muchos casos, los profesionales practican su profesión en
varios sectores sociales y combinan las consultas privada y
pública.

La negociación entre profesional de la salud y
paciente se basa en una transacción entre oferta de
servicios y poder
adquisitivo para acceder a ellos. De esta forma, la
práctica odontológica reproduce desigualdades
sociales de la población: los ciudadanos tienen acceso a
servicios según su capacidad de pago. Círculos
odontológicos parecen aceptar diferentes estándares
de manejo para las personas según su condición
socioeconómica. Un grupo de
odontólogos, de diversos países, que
discutió los aspectos éticos, de equidad y la
responsabilidad de la profesión,
comentó que las mejores prácticas (el tratamiento
ideal) puede ser un factor de confusión en las escuelas de
odontología, ya que hablar de tratamientos ideales parece
implicar que "…bajo cualquier circunstancia, un cierto tipo de
'prácticas' siempre serán las mejores. En un mundo
con unas variaciones enormes en características
económicas, ambientales, sociales y culturales tal
concepto es
difícilmente realizable. En cambio, se
considera que la lista de 'mejores prácticas' hace
referencia más a las metas hacia las cuales esperamos
llegar, si todos los otros factores son iguales(19)".

Los factores que deben tenerse en cuenta para la equidad en salud
oral, según los mismos autores, son los aspectos
socioeconómicos, culturales, étnicos, de
género, de religión, de lenguaje y
discapacidad.
Claramente, hay una diferencia con la medicina, ya que se
favorece el análisis individual y no los protocolos
universales. Parece ser que los protocolos se reconocen como las
"mejores prácticas" o el "tratamiento ideal", pero se
acepta que esto sólo es para unos pocos que cumplen con
determinadas características. Si bien podemos estar de
acuerdo en que esta propuesta relativista de la
odontología puede ser útil frente a
parámetros culturales y religiosos (aunque es
difícil saber cómo los autores diferencian los dos
aspectos interrelacionados), aspectos de género (pensando
en que algunos tratamientos pueden ser modificados en caso de
embarazo),
raciales (tratamientos odontológicos deben tener en cuenta
la raza en la transformación de la apariencia de la
sonrisa y el rostro, por ejemplo) y la discapacidad (no tanto
porque a los discapacitados no se les puedan ofrecer los mejores
tratamientos, sino porque ciertas limitaciones físicas
pueden favorecer ciertos tipos de tratamientos que requieren
cuidados más simples), no es muy satisfactorio un abordaje
relativista cuando se plantea que diferencias en condición
socioeconómica generan prácticas diferentes.
Pareciera que con esta postura la profesión
odontológica acepta que sus prácticas tienen que
seguir un quehacer liberal, ligado al mercado y a la capacidad de
pago individual, y, por tanto, no existe un planteamiento
ético sobre las necesidades en salud oral de la
población que vive en pobreza o no
puede pagar los tratamientos ideales.

En los consultorios privados, los odontólogos,
rápidamente y en su proceso de
balancear oferta de servicios con capacidad de pago de los
pacientes, producen una lista de servicios que van desde los
ideales o adecuados hasta los cuidados mínimos o
emergenciales, pasando por las múltiples combinaciones que
incluyen medidas que buscan llegar lo más cercanamente
posible al tratamiento ideal. El plan de tratamiento se organiza,
generalmente, en cuatro acciones:
1) Urgencias: acciones que se relacionan, generalmente, con
episodios de dolor.
2) Urgentes: acciones que necesitan atención a un corto
plazo y que, generalmente, incluyen la eliminación de
focos infecciosos.
3) Rehabilitación simple: medidas que ameritan
atención en un plazo entre corto y medio y que dependen de
la capacidad de pago de la persona. Si la persona puede pagar por
estos tratamientos (por ejemplo, restauraciones), la velocidad de
éstos se determina también por la prontitud con la
cual el paciente pueda hacer los pagos.
4) Rehabilitación compleja: medidas de largo plazo que
dependen mucho más de la capacidad de pago (por ejemplo,
incrustaciones, prótesis o
implantes).

Otros tratamientos pueden ubicarse en la transición de
varias categorías. Por ejemplo, los tratamientos de
conductos se pueden iniciar como una urgencia, son evidentemente
urgentes, pero la posibilidad de acabar con el procedimiento,
debido a sus altos costos, hace que
se demore y siga una relación tiempo/capacidad de pago,
similar a la rehabilitación simple. Si el tratamiento de
conductos exige una rehabilitación más compleja, la
posibilidad de terminarlo y llegar al procedimiento ideal incluye
la negociación interna del paciente con su presupuesto, para
ver cómo puede pagar, y con el profesional para obtener
descuentos y facilidades de pago.

Las leyes del mercado y el enfoque liberal de la
odontología hacen que la práctica
odontológica se asemeje a otros bienes de
consumo y son
frecuentes las negociaciones alrededor del descuento y los
atrasos en los pagos. Para cumplir con el plan de tratamiento se
exige a los pacientes pagos mínimos y, cuando el paciente
no puede pagar sus cuotas, éste se aplaza y comienza una
nueva negociación para terminarlo y concluir los pagos. En
estas negociaciones, varios profesionales sienten que su trabajo no es
valorado por los pacientes o la comunidad y,
cuando deciden trabajar con sectores de bajos recursos
económicos, las actividades terapéuticas que pueden
desarrollar son limitadas. En sectores pobres el tipo de
tratamientos se limita, por lo general, a las urgencias y los
urgentes. El ideal se reemplaza por procedimientos
más agresivos (por ejemplo, extracciones) y se deja de
lado la posibilidad de hacer intervenciones más complejas
y rehabilitaciones. La negociación entre profesional y
paciente es difícil ya que, por un lado, aquél es
conciente de las limitaciones económicas de quienes
asisten a su consulta, pero sabe que las necesidades en salud
sobrepasan lo que las personas pueden pagar y, por el otro, los
profesionales también tienen que cumplir con sus obligaciones
económicas y administrativas y se ven obligados a reducir
o abandonar los tratamientos subsidiados o gratuitos.

Adicionalmente, grandes empresas con ánimo de lucro se
están apropiando de la prestación de servicios de
salud oral privada y se observa una competencia de
precios y
servicios con los consultorios particulares. La "calidad" y el
"costo" son las
variables
utilizadas en las campañas de mercadeo y
publicidad de las
grandes empresas, las cuales son generalmente suficientes para
desterrar a los consultorios particulares de la región.
Como resultado de este nuevo tipo de práctica de empresas,
los odontólogos han visto un cambio en su condición
laboral de
trabajadores independientes a trabajadores subcontratados,
generalmente bajo la modalidad de porcentaje. Si existe
sobreoferta de odontólogos, debido a una falta de planeación
y regulación estatal frente a las escuelas de
formación de profesionales en salud, las empresas
aprovechan las leyes del mercado en la contratación. En
algunos países, los profesionales han visto que los
salarios
disminuyen constantemente y las condiciones laborales empeoran
(mayores jornadas, equipos y materiales
deficientes y menor pago). En estos casos, los odontólogos
también pierden la libertad de decidir sobre los mejores
tratamientos que el paciente necesita, ya que las limitaciones
económicas del paciente y los intereses económicos
de las empresas se traducen en una práctica en la cual los
servicios ofrecidos (diagnósticos y terapéuticos)
no son los ideales, sino los más rentables.

Entonces, los tratamientos odontológicos incluyen
desde opciones ideales (las que son adecuadas según los
parámetros técnicos y que incluyen generalmente las
opciones más costosas) hasta opciones mínimas, que
se sabe no cumplen con los parámetros de tratamiento
ideal. En este proceso de diferentes planes, en el que compiten
los intereses de la industria de materiales dentales, las
empresas privadas con ánimo de lucro y las diferentes
capacidades de pago del paciente, las desigualdades sociales se
perpetúan y aumentan. Este gran dilema moral del
acceso a tratamientos adecuados no recibe la atención que
se merece y, al parecer, la profesión satisface sus
necesidades de responder a la población sin recursos con
propuestas de salud
pública que se enfocan en promoción y prevención en salud
oral.

PREVENCION PARA LOS POBRES Y
TRATAMIENTO PARA LOS RICOS

Estudios recientes muestran que la prevalencia de
enfermedades
orales es mayor en personas que viven en la pobreza. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la
pobreza y las desigualdades sociales juegan un papel fundamental
en la presencia de enfermedades orales y en la posibilidad de
recibir tratamientos. Por ejemplo, países en vías
de desarrollo
muestran una incidencia mucho mayor de cáncer
bucofaríngeo, y el Noma, asociado a desnutrición, es casi exclusivo de
África y el Sudeste asiático, las regiones
más pobres del mundo (20). En Occidente, la caries
y la enfermedad periodontal parecen ser un buen predictor de la
pobreza en los niños y
adultos, ya que el alto consumo de azúcares refinados y
medidas higiénicas deficientes son más comunes en
la población pobre (20,21). Un estudio realizado en
Nueva Zelandia, y que siguió a un grupo de niños
por 26 años, encontró que las enfermedades orales
no sólo eran más prevalentes en los niños de
sectores más pobres, sino que, cuando adultos, ellos
presentaban mayor presencia de enfermedades
cardiovasculares y menor desarrollo físico y
continuaban presentando mayor presencia de enfermedades orales
(caries, enfermedad periodontal y sangrado gingival)(21).
Otro hallazgo interesante de este estudio fue que, inclusive, si
en el transcurso de la vida las personas mejoran su
situación socioeconómica, adultos que fueron pobres
cuando niños continúan presentando una mayor
prevalencia de enfermedad periodontal y caries comparados con
aquellos que nunca fueron pobres, lo cual indica que la
relación entre la pobreza, salud oral e infancia
determina en gran parte la salud y calidad de
vida de los adultos (21).

¿Cuál ha sido el planteamiento
político de la profesión odontológica frente
a las desigualdades sociales? Desde las escuelas de
odontología se ve claramente la disyuntiva. Los
departamentos de salud pública y comunitaria (que al igual
que en medicina son marginados y reciben menor atención
que los departamentos clínicos) se dedican a
enseñar acciones de promoción y prevención,
generalmente mediante propuestas que incluyen la
fluoración de la sal, agua, o pastas
dentífricas, las campañas educativas y los
sellantes. Los departamentos clínicos enseñan todas
las actividades terapéuticas y enfatizan un plan de
tratamiento que sigue las necesidades biológicas orales
(como ya fue planteado: urgencias, urgentes,
rehabilitación simple y rehabilitación compleja que
dependen de la capacidad de pago de la persona y de las redes privadas o de seguridad social
en salud de los países). Por otro lado, los departamentos
de investigación en ciencias
básicas biológicas, cuando existen, ven su quehacer
investigativo coartado por los intereses de las empresas de
materiales dentales y por el énfasis creciente en hacer
que los centros educativos (privados y públicos)
sólo realicen investigaciones rentables
económicamente, lo cual se mide mediante la
creación de productos patentables para uso y
explotación comercial. Todo esto sin mencionar la falta de
estrategias para
integrar las investigaciones clínicas con las realizadas
en ciencias básicas biológicas y
sociales.

En esta práctica, basada en los mercados y que
privilegia la atención clínica, los círculos
de profesionales discuten que los odontólogos más
exitosos no son necesariamente aquellos con más
conocimientos o los que logran reducir índices de
morbilidad oral en la población, sino los competentes en
la práctica privada y buenos comerciantes y
administradores (algunos de ellos administrando las nuevas
empresas en salud). Los considerados como menos exitosos, desde
el punto de vista económico, generalmente se reconocen
como personas que tienen dificultades relacionándose con
las leyes del mercado y se describen asimismo como profesionales
que no saben cobrar. Profesionales que dedican sus carreras al
servicio de
poblaciones pobres, cuestionan en su práctica cotidiana la
falta de acceso de la mayoría de la población a
servicios integrales y
adecuados de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación, sufren de dilemas morales frente a la
ausencia de recursos propios y de sus pacientes, y se enfrentan,
como pueden, a las leyes de mercado en salud.

PROPUESTAS DE LA SALUD ORAL PARA
LA SALUD PUBLICA:
LIMITES DEL FLUOR Y DE LOS PROGRAMAS
EDUCATIVOS

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
ha participado en actividades preventivas de salud oral de la
región, principalmente impulsando el programa de
fluoración de la sal, las cuales han reducido de forma
importante la morbimortalidad oral en los países que lo
han implementado (22). La fluoración del agua ha
sido reconocida como una de las medidas de salud pública
más importantes en la historia, no sólo
porque ha conseguido disminuir de forma importante la presencia
de caries en la población, sino porque asegura que sus
efectos se extiendan a toda la población y, por tanto, es
una medida efectiva para contrarrestar los vínculos entre
desigualdades sociales y salud oral. Si bien la fluoración
del agua disminuye desigualdades, la región
latinoamericana debe tener en cuenta que municipios más
pobres y menos desarrollados pueden no recibir agua fluorada por
falta de desarrollo (23) y que aún se debate el
riesgo/beneficio entre el flúor como agente
protector de caries y como agente causante de fluorosis oral,
esquelética y sistémica. Además, es evidente
que, inclusive con medidas de flúor, la población
aún sufre un elevado índice de morbilidad y
mortalidad por las dos enfermedades orales más comunes,
caries y enfermedad periodontal, las cuales son
previsibles.

Recientemente se reconocen causas ambientales,
económicas y sociales en la presencia de enfermedades
orales (19,24); sin embargo, el flúor y los
aspectos conductuales se siguen considerando como los más
importantes cuando se habla de promoción y
prevención en salud oral. El enfoque en los
comportamientos individuales hace que el complejo biosocial que
determina la presencia de caries y enfermedad periodontal en las
poblaciones se vea reducido de forma inapropiada a actividades
educativas sobre higiene y dieta,
desconociendo que higiene y dieta son dos procesos profundamente
sociales. Sin restar importancia a la educación como
estrategia en
prevención, la literatura
odontológica carece de definiciones sobre cómo los
factores sociales influyen en el comportamiento
humano, en los conocimientos, actitudes y
prácticas en salud, o sobre cuáles son los límites de
la educación
y de otras actividades y programas preventivos. Por tanto, no se
han planteado alternativas sobre cómo contrarrestar los
efectos de los factores sociales en las enfermedades
orales.

La literatura odontológica sobre factores de
riesgo y su énfasis en los comportamientos individuales
más que en las condiciones sociales podría
beneficiarse de nuevas teorías
en medicina
social y enfermedades infecciosas, que reconocen que la
vulnerabilidad de personas y grupos poblacionales a éstas
dista mucho de ser un factor individual exclusivamente y
sí se trata de una compleja relación entre factores
individuales, institucionales y sociales (25). En esta
nueva línea teórica se entiende que cuando se
enfatiza la responsabilidad individual de forma exagerada se
termina culpando a las víctimas de sus enfermedades
(26). La literatura en salud oral sigue comentando sobre
los factores de riesgo individual, los hábitos
alimenticios y medidas de higiene, e insiste en que cambios de
mentalidad mediante educación van a resultar en
éxitos preventivos (20). Tal estrategia se ha
mostrado históricamente muy poco efectiva y las nuevas
teorías sociales nos permiten entender que
educación sin condiciones que garanticen que lo aprendido
pueda ser llevado a la práctica no alcanza sus objetivos.

DOS MITOS DE LA
ODONTOLOGIA: LOS TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS SON COSTOSOS Y
PREVENCION V/S
TRATAMIENTO

La estrategia global para la salud oral de la OMS
plantea que los tratamientos tradicionales para las enfermedades
orales son muy costosos en los países industrializados e
imposibles en la mayoría de países de bajos y
medianos ingresos. Frente
a los costos en aumento y los recursos limitados, la OMS insiste
en la prevención y el control de las
enfermedades orales (20). Sin embargo, no existe un
análisis de costos adecuado que permita analizar
cómo se distribuye el lucro generado en la consulta
odontológica y si, de verdad, es imposible ofrecer
tratamientos odontológicos adecuados a toda la
población. Si hacemos un paralelo con las nuevas
investigaciones en medicina social que apuntan al lucro excesivo
y la influencia de la industria farmacéutica en la
práctica clínica, podríamos pensar que otro
tanto ocurre con las compañías multinacionales de
materiales dentales en odontología y que los costos reales
de los tratamientos odontológicos son desconocidos, ya que
dependen de tales leyes del mercado.

La nueva meta de la estrategia regional de la OPS
incluye servicios de salud oral eficaces en función
del costo, destinados a eliminar las disparidades en el
tratamiento y aumentar el acceso de la población a los
servicios (22). Sin embargo, no es muy claro cuál
es la estrategia planteada, ya que se ha mostrado que ciertas
propuestas en salud pública, basadas en análisis
"costo-beneficio-efectividad", no son adecuadas, porque
éstas siguen los intereses de los que manejan los mercados
de salud para asegurar el mayor margen de lucro posible, no
responden a las necesidades en salud de la población y, en
vez de aumentar, reducen el acceso a los tratamientos de las
poblaciones pobres (3). Una discusión parecida
ocurrió con ocasión de la epidemia del SIDA, de la cual
la salud oral podría aprender mucho.

El Banco Mundial,
en su informe ya citado
(6), señaló que las terapias para el SIDA eran muy
costosas para países en vías de desarrollo y
recomendó centrar recursos y esfuerzos únicamente
en prevención, ya que se consideraba más
costo-efectivo. Brasil,
contrariando esta propuesta, decidió ofrecer tratamiento
universal y gratuito a todas las personas que lo necesitaban y
mostró, con el tiempo, que no solamente los esfuerzos
preventivos se favorecen con el tratamiento, sino que ofrecer
procedimientos adecuados hace que las personas sufran de menos
enfermedades y menos complicaciones y, por tanto, los sistemas de
salud pueden ahorrar costos (27). Mientras el Banco Mundial
estimó que Brasil iba a tener 1,2 millones de personas
infectadas en el cambio de siglo, a finales de 2001 Brasil,
integrando prevención con tratamiento, sólo contaba
con 600.000 brasileños infectados, mostrando una
reducción del 50% en las estimaciones previstas y un
control efectivo de la epidemia(28,29).

En cuanto al costo de los tratamientos, a pesar de que
la terapia antirretroviral efectiva es muy costosa (US$ 10.000
por paciente por año en países desarrollados), una
serie de estrategias permitió a Brasil disminuir los
costos de estas medicinas (a menos de US$ 2.300 por paciente por
año). Por un lado, el país comenzó a
fabricar versiones genéricas de medicinas cuyas patentes
habían expirado y logró disminuir los precios
significativamente. Para las medicinas más nuevas,
aún protegidas mediante leyes comerciales internacionales
de patentes, el país logró reducciones
significativas de precios al centralizar las compras y
negociar rebajas sustanciales con las compañías
dueñas de las patentes (28,29). Además de
estos ahorros, Brasil mostró que el acceso universal y
gratuito a los tratamientos hizo que miles de brasileños
mejoraran su calidad de vida y el país estima que, entre
1997 y 2001, se ahorraron más de mil millones de
dólares al evitar hospitalizaciones y tratamientos
más complejos (27).

Un enfoque similar podría aplicarse en la
odontología y deslegitimar dos tabúes afianzados en
la práctica de la profesión y en las políticas
públicas. Los tratamientos odontológicos no deben
ser vistos como costosos y la prevención debe siempre ir
ligada al tratamiento. Si todas las personas tuviesen acceso a
medidas preventivas y a tratamientos adecuados y oportunos, se
disminuiría la presencia de enfermedades orales, se
evitaría su avance y la aparición de complicaciones
más graves y debilitantes, y se disminuiría la
necesidad de tratamientos más costosos. Esto es mucho
más relevante para el caso de la salud oral, no
sólo porque las enfermedades orales más comunes son
previsibles, sino porque tratamientos oportunos son mucho
más fáciles, controlan y eliminan la enfermedad y
evitan complicaciones más graves y tratamientos más
complejos.

LOS MERCADOS
Y LA PRACTICA ODONTOLOGICA

La odontología surgió como rama de la
medicina y en algunos países aún es una
especialidad de ésta. A pesar de que la odontología
se ha caracterizado por ser una profesión liberal, y
talvez sea ésta la principal característica que
lleva a muchas vocaciones, los procesos de
institucionalización que se vivieron en la medicina
también afectaron a algunas prácticas
odontológicas (principalmente en el sector
público y de seguridad social y, más
recientemente, entre empresas de salud con ánimo de lucro
que subcontratan a los odontólogos para que presten
servicios). En este panorama de mercados en el cual la
odontología está inmersa, los profesionales han
visto cómo su práctica dejó de ser liberal y
su calidad de vida ha empeorado. Por otro lado, la
población sigue sin acceso adecuado a servicios de salud
oral.

Con esta revisión muy rápida, espero que
sea posible observar la manera como la odontología refleja
las leyes del mercado y fomenta y afianza las desigualdades
sociales. Espero que también haya señalado de forma
convincente que la discusión sobre el papel de la
odontología en la región latinoamericana es una
discusión política que tiene
que ver con redefinir (o definir) la profesión y las
estrategias planteadas para responder a las necesidades de salud
oral. Si bien es importante seguir avanzando en la producción de tratamientos de alta tecnología, la
profesión necesita mucho más de medidas, programas
y políticas altamente avanzadas para mejorar las
condiciones precarias de salud oral de la mayoría de la
población.

El reto ético más importante de la
profesión odontológica es posicionarse
políticamente, bien sea como profesión de la salud
que sigue los principios de la
medicina social o continuar como práctica que depende de
las leyes del mercado. Organismos de salud internacionales
parecen enfatizar el enfoque liberal e individualista de la salud
y desconocen otras opciones como aquellas propuestas por la
tradición de la medicina social. La OMS sigue insistiendo
en que la caries dental y la enfermedad periodontal se pueden
controlar y prevenir mediante la combinación de acciones
comunitarias, profesionales e individuales que enfaticen la
educación y los cambios de comportamiento
(20). En cuestión de políticas, la OMS ha
insistido, desde 1994, en que una medida de salud pública
de interés
para los países puede ser la exención de impuestos y
aranceles que
se aplican a ciertos productos cosméticos como son las
pastas dentífricas con flúor para que a las
personas les resulte más fácil comprarlas
(20,24). Tal recomendación es muy sospechosa,
¿por qué un organismo internacional de salud
sugiere políticas públicas que benefician a ciertas
compañías multinacionales de
cosméticos?

Ante la falta de pastas dentífricas con
flúor, dado el caso que esta estrategia sea más
adecuada o complementaria a la fluoración del agua o la
sal, organismos internacionales en salud pueden sugerir
diferentes estrategias, como producción local o regional
de pastas dentífricas (un proceso muy simple y
económico) o suministro gratuito y universal de pastas. El
ejemplo de las estrategias brasileñas frente al SIDA es
evidencia de que estas dos alternativas (la producción
local y la distribución gratuita) son mucho más
efectivas que la sumisión al poder económico de las
compañías multinacionales y el desconocimiento de
los impedimentos económicos causados por la
pobreza.

La recomendación de la OMS frente a las pastas
dentífricas con flúor es mucho más
sospechosa cuando en sus reportes se expresa, en forma elocuente,
que dos factores principales son los responsables de la presencia
de caries en la población: la falta de flúor y el
alto consumo de azúcares refinados. Para el consumo de
estos últimos, sin embargo, la OMS no tiene
recomendaciones en salud pública similares a aquellas de
los cosméticos, es decir, aumentar las medidas
arancelarias y de impuestos a las bebidas con azúcares
refinados. Por el contrario, la OMS propone que se implementen
consejerías nutricionales para que las personas disminuyan
su consumo de azúcares.

EL SESGO DE LA
BALANZA ES CLARO

Recordemos que organismos financieros y grupos
económicos han penetrado diferentes organismos de las
Naciones Unidas,
incluyendo a la OMS, y que las últimas políticas,
análisis y recomendaciones de este organismo han sido
criticados fuertemente por mostrar un viraje peligroso desde
velar por la salud como derecho humano universal e integral a
favorecer intereses particulares de compañías
farmacéuticas, biotecnológicas y de seguros
(11). Algo parecido ha sucedido en la odontología,
por mucho tiempo, y estamos en la hora de comenzar a discutirlo y
hacer algo al respecto.

REFERENCIAS

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Latina y el Caribe. Panorama Social de América
Latina. Washington: ECLAC; 2004.

2. Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, Lamadrid S. Social Medicine
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Public Health 2001; 91(10): 1592-1601.

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César Ernesto Abadía Barrero

Oral Health Department. Harvard
University. United States