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Manifestaciones bucales de la Diabetes Mellitus Gestacional. Presentación de dos casos y revisión de la literatura (página 2)




Enviado por Moret Yuli



Partes: 1, 2

Manifestaciones Bucales de la
Diabetes

Las manifestaciones clínicas y la
sintomatología bucal de la diabetes, pueden
variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y
dependen: del tipo de alteración hiperglicémica
existente, de un control o
tratamiento, hasta del tiempo de
aparición de la enfermedad.6

Ahora bien, las manifestaciones bucales de los pacientes
diabéticos diagnosticados, incluyen un espectro completo
de alteraciones. Los signos y
síntomas clínicos pueden estar en relación
con cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de
la mucosa, infecciones oportunísticas, aliento
cetónico o diabético, y alteraciones de la
curación de las heridas.6

En el caso de pacientes diabéticos no
controlados, la presencia de poliuria puede agravar las
dificultades de formación salival por falta de agua, que se
pierde por vía renal.6

Esta xerostomía produce irritación de las
mucosas, por ausencia del efecto lubricante de las mucinas
salivales, lo que trae como consecuencia directa la
aparición de queilitis angular y fisuramiento
lingual.4

Otra de las consecuencias de la hiposalivación,
es la pérdida del efecto mecánico de barrido
microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival
constante, lo que se traduce en un aumento de la población microbiana bucal y con un mayor
riesgo de
aparición de infecciones de distinta
índole.1 De forma secundaria a la
xerostomía, puede observarse un aumento de la actividad de
caries, principalmente en la región cervical
dental.2 La hiposalivación
además, dificulta la formación del bolo
alimenticio, y la captación de los sabores (disgeusia), ya
que es el vehículo de diluyentes para que lleguen y
penetren las sustancias saborizantes a las papilas
gustativas.4, 5

La respuesta gingival de los pacientes con diabetes no
controlada, ante la acumulación de placa dental, suele ser
acentuada, produciéndose una encía
hiperplásica y eritematosa.4

Estos cambios gingivo-periodontales en un paciente
diabético, revelan histológicamente una
disminución de la respuesta vascular a la
irritación (producida por el acúmulo de la placa
dental), dificultad en la respuesta por parte de las células
inflamatorias, y engrosamiento de la lámina basal de los
microvasos gingivales, lo que a su vez afecta la permeabilidad de
estos vasos, disminuyendo así la resistencia a las
infecciones.2, 4

En un estudio realizado por Ervasti y col, en
198511, se encontró que el incremento en
el sangramiento gingival en los pacientes diabéticos mal
controlados, es consecuencia de los cambios inflamatorios o
vasculares en la encía, no existiendo correlación
alguna entre la duración de la diabetes, las
complicaciones sistémicas existentes y la
medicación para el tratamiento de la
enfermedad.

Característicamente, los pacientes
diabéticos no controlados presentan hallazgos
periodontales, como lo son: la presencia de abscesos gingivales,
las proliferaciones granulares subgingivales, ensanchamiento del
ligamento periodontal, pérdida del hueso alveolar,
produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema
y perdida precoz de los dientes.12 Esta
relación entre diabetes y enfermedad periodontal ha sido
ampliamente estudiada. Algunos autores señalan que la
diabetes es un factor predisponente capaz de reducir la
resistencia de los tejidos
periodontales a la actividad microbiana y en contraste, otros han
encontrado que la presencia de infecciónes periodontales
pueden interferir con la regulación de los niveles de
glucosa en
sangre.12, 13

La alteración en la regeneración tisular y
el aumento a la susceptibilidad de infecciones, son producidas
por procesos como:
disminución de la actividad fagocítica,
reducción de la diapédesis, retraso de la
quimiotaxis, cambios vasculares que conducen a la
reducción del flujo sanguíneo y alteración
de la producción de colágeno.2,
4

En cuanto a la regeneración de tejidos, estos
pueden verse afectados por la mala difusión de elementos
estructurales como los aminoácidos, que se necesitan para
la producción de colágeno y de sustancias
glucoproteicas intercelulares, requeridas para el
reestablecimiento del tejido dañado (esta mala
difusión de elementos, se debe a las alteraciones
vasculares del paciente diabético). La alteración
de la quimiotaxis en un paciente diabético no controlado,
puede causar un aumento de la susceptibilidad de infecciones, y
podría facilitar el desarrollo de
enfermedad periodontal; ello aunado al compromiso del sistema
inmunitario y al uso prolongado de antibiótico
terapia(antibióticos de amplio espectro como las
tetraciclinas) da paso a la instalación de infecciones
oportunísticas producidas por Cándida
albicans
, así como por otras especies del Género
Candida y por algunos de la Familia
Mucoraceae. El aliento cetónico, es otras de las
características bucales propia de los pacientes
diabéticos que se manifiesta cuando los cetoácidos
del metabolismo
lipídico se elevan en sangre de manera
importante. (160 mg de glucosa/ 100ml de
sangre).11

Presentación de casos
clínicos (caso I)

Paciente femenina de 32 años de edad, natural y
procedente de La Guaira, soltera, a los antecedentes personales
refiere haber tenido una gesta y un aborto.
Alérgica a la penicilina e hipertensa. A los antecedentes
familiares refiere madre fallecida con antecedentes de diabetes.
Asiste al servicio de
odontología de la "Maternidad Concepción Palacios",
referida del servicio de gineco-obstetricia y medicina
interna del mismo Centro, de la que es paciente hospitalizada por
antecedente de aborto séptico de 18 semanas de
gestación. A la evaluación
clínica y de laboratorio se
determina aborto incompleto séptico, Diabetes Mellitus no
controlada, obesidad
mórbida, hipertensión arterial, micosis superficial
o tiña corporis (Acantosis Nigricans). Al momento
del examen la paciente presenta sangramiento genital profuso,
fiebre no
cuantificada y escalofríos, por lo que se encuentra en
regulares condiciones de salud. Al examen
clínico extrabucal la paciente presenta sobre peso, cuello
móvil, tiroides no visible ni palpable. A nivel corporal
presenta lesiones cutáneas hipopigmentadas de diferentes
formas y tamaños que van desde áreas en forma de
máculas y hasta placas, que afectan gran parte de la
piel en
especial los pliegues de los brazos, piernas y zona axilar.
Figuras 1 y 2.

A nivel de las comisuras labiales se observan fisuras
bilaterales y resequedad de los labios tanto superior como
inferior. Figura 3.

Figura 1:
Mácula hipopigmentada en pliegue del
antebrazo

Figura 2: Úlcera costrosa en
pie derecho.

Figura 3: Queilitis
Angular

Examen clínico
Intrabucal

Clínicamente, en la cara dorsal de la lengua se
observan placas blancas de aproximadamente de 2 cms, que a su
remoción mecánica deja una superficie eritematosa.
En el tercio anterior de la lengua y a nivel del borde de la
misma, se observa hipertrofia e hiperpigmentación de las
papilas filiformes. Figura 4.

A nivel de la mucosa de los carrillos se observan
lesiones blanquecinas de aspecto aterciopelado, de fácil
remoción mecánica que deja superficie
eritematosa.

A nivel gingival se observa aumento del volumen y
cambio en la
coloración de la encía a rojo violáceo y de
textura lisa y brillante. Retracción gingival leve
generalizada

Figura 4:
Placas blancas en cara dorsal de la lengua

A nivel dentario, hay ausencia de algunos dientes. Hay
presencia de caries incipiente. Se observa presencia de cálculo
supra y subgingival en todos los dientes presentes. Dentro de los
exámenes complementarios se le practicó:
Hematología completa, química
sanguínea, glicemia, toma de muestra en la
lengua y siembra en medio de cultivo de agar-saboraud para
posterior incubación permitiendonos detectar la presencia
de levaduras sugerentes de pertenecer al Género Candida.
Pudiéndose establecer como diagnósticos
presuntivos: Candidiasis Pseudomembranosa, Gingivitis
crónica generalizada, Caries incipiente, Caries avanzada.
Se estableció el siguiente plan de
tratamiento: Tratamiento Interdisciplinario. (Interconsulta con
los servicios de:
Medicina Interna, Endocrinología, Nutrición y
Dietética.), en la fase inicial del tratamiento
odontológico se le indicó: tratamiento con
antimicóticos: Ketoconazol en tabletas de 400mg 1 diaria
por 10 días, Daktarin (jalea oral) cada 6 horas durante 10
días y tratamiento periodontal: Tartrectomías,
raspado radicular, técnica de cepillado y métodos
auxiliares de higiene
bucal.

Caso clínico II

Paciente femenino de 31 años de edad, quien
consulta por presentar sangramiento gingival profuso, movilidad
de algunos dientes, lo cual le impide la función
masticatoria. Refiere presentar esta sintomatología a
partir del tercer mes del embarazo,
concomitante con el desarrollo de Diabetes Gestacional, siendo
diagnosticada en el Servicio de Endocrinología de la
Maternidad Concepción Palacios.

Presenta parálisis facial periférica del
lado derecho que evolucionó al sexto mes de embarazo, lo
cual produce una sintomatología dolorosa aguda, que cesa
con analgésicos tipo Aine`s.

En el momento de la consulta odontológica, la
paciente se presenta con notable sobrepeso, sudorosa, ansiosa,
con la piel pálida y edema de los miembros inferiores. A
nivel facial, la paciente se observa con hemiparesia del lado
derecho de la cara, además presenta trastornos notables
del habla y signo de Bell positivo. Figura 5.

Figura 5:
Hemiparesia del lado derecho

Clínicamente a nivel periodontal, la encía
se observa eritematosa, con aumento de volumen, edematosa y
sangrante al mínimo contacto o presión.
La mucosa de los carrillos, mucosa palatina y piso de boca,
presentan color rojizo y
ardor al tacto.

Al examen periodontal hay presencia de sacos
periodontales que oscilan entre los cuatro y los seis
milímetros, movilidad dentaria, y dolor a la
percusión vertical y horizontal. Para el estudio
radiográfico se realizaron radiografías
periapicales de las zonas afectadas. Figura 6.

Figura 6: Rx
periapical zona 7 8 inferior

En esta paciente se pudo establecer como
diagnósticos presuntivos, periodontitis generalizada,
parálisis facial periférica asociada a Diabetes
Gestacional.

Discusión

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica
caracterizada por el déficit parcial o total de insulina,
que tiene como consecuencia el aumento de glucosa en sangre y
orina. El objetivo del
presente trabajo fue
realizar una revisión bibliográfica y
presentación de dos casos destacando las manifestaciones
bucales de los pacientes con diabetes mellitus. La
patología bucal más frecuente en estos pacientes es
las lesiones periodontales y candidiasis. Se trata de destacar
las medidas terapéuticas y preventivas de la
patología bucal en el paciente
diabético.

Conclusión

El odontólogo como profesional de la salud y como
integrante del equipo multidisciplinario, debe estar debidamente
capacitado para el manejo del paciente con diabetes gestacional.
Es conveniente recordar que se trata de pacientes con
características muy particulares por dos grandes motivos:
el primero lógicamente es el hecho del embarazo per
se
. Ya de por sí, el solo hecho de estar embarazada
requiere determinados cuidados, especialmente, en lo que se
refiere a la utilización de drogas,
fármacos y agentes físicos como las
radiaciónes, el correcto manejo de la ansiedad entre otros
que puedan afectar permanentemente al feto en
formación; el segundo motivo y centro de este articulo, es
la diabetes gestacional, que es una entidad particular de cierto
grupo de
mujeres embarazadas, y su relación con las manifestaciones
que se presenten a nivel de la cavidad bucal. Una vez establecida
la diabetes como posible diagnóstico presuntivo, es imperativo para
el odontólogo, la interconsulta con los médicos
tratantes y los especialistas (como por ejemplo
endocrinólogos, ginecólogos, etc.), los cuales en
mutuo acuerdo establecerán el orden apropiado del
tratamiento a seguir.

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Publicación original. Acta
odontol. venez
, jun. 2002, vol.40, no.2, p.160-164. ISSN
0001-6365.
Reproducción autorizada por: Acta
Odontológica Venezolana,
fundacta[arroba]actaodontologica.com

Moret Yuli** , Muller Andreína*,
Pernía Yuraima*
.

** Odontólogo. M sc en Medicina
Estomatológica. Profesor
Agregado de la cátedra de Anatomía
Patológica.

* Estudiantes de quinto año de
Odontología. Pasantes del Seminario
Rotatorio Hospitalario. Facultad de Odontología. Universidad
Central de Venezuela

Partes: 1, 2
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