Anestesia electrónica. Transcutaneous Electrical Nerve Estimulation
Transcutaneous Electrical Nerve
Estimulation
- Hipótesis
- Tens
- Aplicaciones e
indicaciones - Contraindicaciones y
efectos - Técnica
- Discusión
- Conclusiones
El problema mas grande al cual
se enfrenta diariamente la consulta odonto-lógica es "el dolor". Cuantos de
los odontólogos no han tenido que utilizar cientos de
veces la tan odiada pero inevitable aguja?.A través de los años, se han hecho
miles de intentos por minimizar el dolor, uno de esos es el
uso de la electricidad.
En el antiguo Egipto las
anguilas fueron usadas terapéuticamente para eliminar
dolores de cabeza(1). LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA
ELECTRICA TRANSCUTANEA (TENS) es solo una técnica no
invasiva, segura y muy bien aceptada por los pacientes, es un
modo viable para controlar el dolor en varios procedimientos odontológicos. Shane y
Kessler en 1967 fueron los primeros en describir el uso de
TENS en odontología (1).Meizack y Wall (1965) formularon la hipótesis de "la puerta de control"
para explicar la modulación del dolor, que luego
permitiría el uso de la estimulación de las
neuronas externamente, para reducir el dolor. La teoría dice que la estimulación
de fibras nerviosas mielinicas (fibras A) inhibe o bloquea a
nivel presinaptico la actividad de las fibras amielinicas
(fibras C)(2). Otra teoría considera que la
liberación de endorfinas y encefalinas (serotonina,
dopamina, nor-adrenalina) se relaciona con el control del
dolor (1,2,9). Una tercera teoría sustentada por
Hochman (1988) propone que el aumento de serotonina en
sangre se
asocia con el incremento de la tolerancia al
dolor(3,9).Shealy en 1967 introdujo el uso de electrodos para
el control del dolor crónico, implantándolos en
la columna dorsal. Posteriormente, al comienzo de los
70,Shealy y Long colocaron los electrodos sobre la
piel y
fueron capaces de eliminar el dolor sin la necesidad de hacer
la implantación. Esta técnica es la que se
conoce como TENS (estimulación nerviosa
eléctrica transcutanea)(1,2,3). Malamed (1987) usa el
termino anestesia dental electrónica (EDA) cuando se refiere al
uso de TENS en la odontología.
Transcutaneus Electrical Nerve
EstimulationLa estimulación nerviosa
eléctrica transcutanea es una de las mas comunes
formas de electroanalgesia. Se ha utilizado para dolor
lumbar, artrítico y miofacial, incontinencia urinaria,
dolor neurogenico, viceral y posquirúrgico al igual
que para el manejo del dolor en odontología. Aunque su
forma de acción aun es desconocida se cree que los
mecanismos de producción de neuromodulacion del TENS
son (4):Inhibición presinaptica (fibras
nerviosas),control endógeno del dolor (endorfinas,
encefalinas), Inhibición directa del nervio
anormalmente exitado y restauración del impulso
aferente. Sea cual sea el mecanismo de EDA lo que finalmente
se logra es una reducción de la conducción
nerviosa (7).La unidad de TENS consiste en varios generadores de
señal eléctrica, electrodos y baterías
unidos por una unidad que es programable. Los
parámetros a tener en cuenta para el uso de estas
unidades son, amplitud (intensidad), duración
(tiempo en
seg.) y frecuencia ( numero de impulsos por seg)(4). Muchos
sistemas
de EDA se ofrecen en el mercado,
pero su alto costo, el
consumo de
tiempo implementando la técnica, los diferentes tipos
de electrodos para cada paciente y las contracciones
musculares durante su uso no lo hacen muy llamativo(5). En
los diferentes aparatos disponibles las variaciones de
amplitud van de 1 a 20 mA con una frecuencia de 3 a 50 Hz.
Sin embargo la no utilización de la aguja para lograr
anestesia es un componente llamativo para disminuir la
aprehensión del paciente en la consulta.
Su uso esta indicado en
procedimientos generales y odontológicos
así:Dolor Neurogenico: post herpético,
neuralgia del trigémino, dolor facial atípico,
dolor pos daño de la columna vertebral.Dolor músculo-esquelético: por
artritis reumatoidea, después de cirugías,
osteoartritis,Dolor visceral: Dismenorrea
Otros: angina de pecho, incontinencia
urinaria, anestesia dental, control de nauseas y dolor pos
fracturas(5).Esta técnica permite manejar mejor la
ansiedad del paciente y su aprehensión por la aguja.
La sensación de adormecimiento por largos periodos
incluso después de aplicar la técnica con
anestesia convencional (aguja y cárpule) es
completamente eliminada con esta alternativa
anestésica. La eliminación de los efectos
adversos del anestésico y la posible inyección
intravascular o infecciones pos aplicación tambien
hacen esta técnica llamativa. En odontología
sus usos encierran procedimientos como aislamiento del campo
operatorio con grapas y tela de caucho, cavidades para
operatoria, procedimientos periodontales y exodoncias
(4,5,6). En pacientes con herpes zoster, se utiliza otra
forma neuromoduladora del dolor. La estimulación
eléctrica nerviosa percutanea (PENS) consiste en el
uso de agujas de acupuntura pero bajo el mismo principio de
estimulación eléctrica del TENS. Estos
pacientes refieren rápido alivio del dolor y
resolución mas rápida de la enfermedad que
usando los antivirales. Esta técnica también
permite que los pacientes aumenten su actividad física y mejoren
su tiempo de sueño (11).Y EFECTOS
El uso de la anestesia electrónica
esta contraindicado en pacientes con marcapasos, embarazo y
epilepsia(4,6,7).No deben colocarse los electrodos cerca al seno
carotideo porque puede producir hipotensión aguda por
reflejo vaso vagal, deben colocarse lejos del cuello para
evitar laringo espasmo y lejos de lesiones cutáneas,
quemaduras, neuropatías o en pacientes con
algún tipo de estimuladores eléctricos (bomba
intratecal)(4).Cuando los pacientes son tratados
de manera concomitante con sedantes, previos a la atención odontológica hay una
disminución de la rata cardiaca y presión diastólica en la fase
inicial del procedimiento
odontológico, que no se debe al uso de EDA, sino a un
acto reflejo de relajación y reducción del
miedo en el pacientes premedicado(2,6).Como el uso de EDA causa en los pacientes
contracturas musculares, por la estimulación
eléctrica del nervio facial, es necesario conocer las
variaciones anatómicas que este nervio tenga para
evitarle al paciente molestias durante y después del
tratamiento con TENS(8).El procedimiento es muy sencillo, sea intra o
extraoral, esto depende del aparato y el tipo de electrodo
que utilice. En el segmento anterior de la mandíbula
los electrodos se colocan bilateralmente a nivel de los
agujeros mentoneros, para el segmento posterior se colocan
los electrodos entre el agujero mentonero y el ápice
del segundo molar del lado en el que se realiza el
procedimiento.Para el maxilar superior, en la zona anterior se
colocan bilateralmente en la región de los
ápices de los premolares y para los posteriores en la
zona de premolares y el ápice del segundo molar(1).
Generalmente las unidades tienen un dispositivo para que el
paciente gradúe la profundidad anestésica que
desea según el grado de dolor(9). Durante el
procedimiento el paciente puede sentir algo tibio y algunas
pequeñas vibraciones en el área de
colocación del electrodo.Su aplicabilidad clínica en endodoncia no es
la mejor ya que los pacientes sometidos a estudios
comparativos de TENS y anestesia local convencional, siempre
terminaron en la técnica convencional. Esto indica que
aun no es un método recomendado para procedimientos
que envuelvan directamente la pulpa. Sin embargo en estos
mismos estudios cavidades de considerable profundidad se
realizaron sin presencia de dolor(1,9). Incluso algunos
pacientes que reciben tratamiento de periodoncia con
scaler o con instrumentos manuales
requieren también la técnica convencional
(7).Pese a estas desventajas los estudios muestran una
tasa de éxito que varia del 55% al 90% de
éxito incluyendo los pacientes pediátricos, que
son los mas difíciles de manejar(1,3,5,10).La combinación de TENS con la anestesia
convencional u otros mecanismos dan como resultado un
incremento muy favorable de la profundidad anestésica,
aplicándolo antes o durante el
procedimiento.Los autores revisados para la realización de
esta monografía coinciden en que el uso de
la estimulación nerviosa eléctrica transcutanea
o anestesia dental electrónica no se recomienda, al
menos su uso como técnica única, en
procedimientos de cirugía y endodoncia donde el dolor
es generado directamente desde la pulpa o en el tejido
periapical. Si bien es cierto que la bibliografía revisada
es corta y tiene un ligero énfasis en la
utilización de la técnica en pacientes
pediátricos, no debemos olvidar que también es
utilizada en adultos y para otros tipos de dolor como el
producido por el herpes zoster. Pese a las desventajas de
incomodidad, aprehensión, sensación de
adormecimiento y dolor que produce la técnica
infiltrativa con aguja, se observa que es irremplazable, al
menos por ahora, en procedimientos que envuelven tejidos mas
profundos y con mayor inervación. Uno de los problemas
mas grandes en los pacientes pediátricos (en ocasiones
adultos)y con la técnica anestésica
convencional es que sin querer, ellos se inflingen
daño al morderse y no sentir ningún tipo de
dolor, en cambio con
la anestesia electrónica este adormecimiento del
labio, después del procedimiento es mínimo o no
se presenta. El componente psicológico que induce la
aguja en el paciente es totalmente evitado con este tipo de
anestesia. El porcentaje de efectividad de la anestesia
electrónica es muy similar al de la anestesia local.
Sin embargo los pacientes prefieren la técnica sin
aguja.Esta es una técnica que libera
ondas
eléctricas dentro del tejido para disminuir el dolor.
La teoría de la puerta de control permite entender de
cierta forma como las fibras nerviosas son estimuladas o
bloqueadas también por la liberación de
sustancias opioides naturales.EDA puede ser utilizada sola, antes de la
técnica tradicional de infiltración con aguja,
en combinación con la técnica tradicional o con
sedación. Es una técnica que da mejores
resultados en los dientes anteriores maxilares.Para ver el gráfico
seleccione la opción "Descargar" del menú
superior1. A.K. Munshi, Amitha M. Hedge, Deepak Girdhar.
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Percutaneous Electrical Nerve Stimulation: an alternative to
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1998.
Gustavo Adolfo Velasco Flechas
Odontólogo
Estudiante de primer año de endodoncia USTA
– FOC