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Prevalencia de caries en zonas rurales y peri-urbanas marginadas



     

     

     

    RESUMEN

    Este estudio descriptivo de la prevalencia de caries en
    grupos
    peri-urbanos y rurales marginados se realizó en
    poblaciones autoseleccionadas que demandan servicios
    básicos de tratamiento dental en siete estados de la
    República Mexicana. El servicio de
    atención a provincia fue proporcionado por
    las brigadas de salud bucodental, promovidas
    por la Facultad de Odontología de la Universidad
    Nacional Autónoma de México,
    durante 1990 y 1991. La revisión parcial de las historias
    clínicas de 2 596 pacientes (edad media
    21.8 años) reveló un índice cpod medio (la
    suma de dientes cariados, perdidos y obturados) de 9.21.
    Solamente 6.3 por ciento de los pacientes tuvieron CPOD = 0 y
    10.7 por ciento estuvieron libres de caries por completo. El
    principal componente del CPOD fueron los dientes cariados, y el
    menor lo constituyeron los dientes obturados. En general, los
    resultados indican que la prevalencia de caries es alta en las
    poblaciones estudiadas, destacando la mínima
    atención dental restauradora practicada con anterioridad.
    Se discute críticamente el potencial de la práctica
    dental tradicional para hacer frente a las complejas necesidades
    de tratamiento patentes en estos grupos.

    Palabras clave: caries, CPOD, salud dental, grupos
    marginados, México.

    Maupomé-Cervantes
    G.

    Borges-Yáñez SA.

    Ledesma-Montes C.

    Herrera Echauri R.

    Leyva-Huerta ER.

    Navarro-Alvarez A.

    Prevalencia de caries en zonas rurales y peri-urbanas
    marginadas. Salud
    Pública Mex 1993; 35: 357-367.

    ABSTRACT

    A descriptive study of caries prevalence in peripheral
    urban and rural underprivileged groups was undertaken in self-
    selected populations demanding basic dental therapy in seven
    states of Mexico. Dental therapy services were delivered as part
    of a mobile oral health care program in the Mexican countryside
    implemented by the Dental School of Universidad Nacional
    Autónoma de México, during 1990 and 1991. Partial
    examination of clinical histories of 2 596 patients (mean age
    21.8 years) revealed a mean DMFT (the sum of decayed, missing and
    filled teeth) of 9.21. Only 6.3 per cent of patients had DMFT= 0
    and 10.7 per cent were caries-free. The largest component of DMFT
    were decayed teeth and the smallest one filled teeth. In general,
    results suggested that caries prevalence was high within the
    study populations, highlighting the little restorative treatment
    previously undertaken. The convenience of implementing oral
    health care schemes to deal with caries morbidity is discussed
    from the perspective of both the traditional dental treatment
    approach and preventive public health policies, taking into
    account the background of complex treatment needs present in
    these population groups.

    Key words: caries, DMFT, dental health, under privileged
    groups, Mexico.

    Maupomé-Cervantes G.

    Borges-Yáñez SA.

    Ledesma-Montes C.

    Herrera Echauri R.

    Leyva-Huerta ER.

    Navarro-Alvarez A.

    Prevalence of caries in under privileged rural and
    peripheral urban areas. Salud Pública Mex 1993; 35:
    357-367.

    Uno de los elementos principales que se considera para
    determinar las necesidades de atención de una enfermedad
    es su morbilidad. Una vez que se dispone de datos confiables
    acerca de la prevalencia, la incidencia y la historia natural de la
    enfermedad, es posible establecer una estrategia de
    atención para la salud con la cual hacer frente al
    problema, (1,2) De forma paradójica, esta secuencia no ha
    sido siempre observada al diseñar sistemas de
    atención a la salud dental. (3) Es notable la ausencia de
    estudios epidemiológicos que ayuden a establecer
    cuáles son los requerimientos de entrenamiento de
    personal
    dental en México. (4) Esto es aún más
    importante si se tiene en cuenta la gran cantidad de escuelas y
    facultades de odontología que se han abierto en las
    últimas dos décadas, así como la cantidad de
    estudiantes que se han matriculado. (5) Al considerar estos dos
    elementos, se nota que la directriz principal en la planeación
    de recursos
    humanos ha sido la demanda de
    ingreso a la educación
    superior, y no las necesidades de tratamiento/atención
    de la población en general.

    Por lo anterior, es necesario apelar a todas las
    fuentes
    posibles de información para documentar la prevalencia
    y la incidencia de las enfermedades bucodentales
    epidemiológicamente importantes. Se puede circunscribir en
    esta categoría a la caries y a las enfermedades
    periodontales crónicas destructivas (epcd). (6,7)
    Asimismo, es esencial determinar qué opciones
    clínicas han sido utilizadas para hacer frente a estas
    necesidades de tratamiento, así como los resultados
    obtenidos. Esto es relevante por la realidad actual de
    México, con su disparidad característica en los
    tratamientos ofrecidos y preferidos en la práctica
    dental.

    Aparentemente, éstos están condicionados
    por la clase social
    de la zona de ubicación del consultorio (8) y por el
    estatus socioeconómico de los usuarios. (9,10)

    En términos generales, es posible afirmar que la
    morbilidad y las opciones clínicas para enfrentar estos
    problemas de
    salud en México no han sido documentadas adecuadamente.
    Existe poca investigación epidemiológica que
    permita establecer el estatus de riesgo que es
    razonable esperar en distintos pacientes para caries y EPCD. Uno
    de los principales problemas en las investigaciones
    epidemiológicas en México es la falta de recursos y
    personal para emprender encuestas
    rigurosamente estructuradas. La escasez de
    recursos que padece el Sector Salud en cuanto a la
    adquisición y sistematización de la
    información, se refleja en el reducido número y
    confiabilidad de las estadísticas oficiales en salud dental. Por
    estas razones es frecuente la decisión de dejar
    temporalmente de lado el muestreo
    estadísticamente riguroso, apelando a estudios basados en
    muestras de conveniencia. Éste es el caso de esta
    investigación.

    Con el fin de explotar la información
    epidemiológica contenida en fuentes no
    epidemiológicas, el presente estudio utilizó las
    historias clínicas realizadas en el primer nivel de
    atención a la salud. El objetivo fue
    establecer ciertas características bucodentales en
    pacientes localizados en zonas rurales y peri-urbanas marginadas.
    Estas fueron las experiencias de caries y previa al tratamiento
    de caries.

    MATERIAL Y
    METODOS

    GENERALIDADES

    Como parte del programa para
    realizar el servicio social de la licenciatura de cirujano
    dentista, de la Facultad de Odontología de la Universidad
    Nacional Autónoma de México (FO/UNAM) promueve una
    opción con la cual los estudiantes pueden acreditar total
    o parcialmente el servicio social. Esta opción son las
    Brigadas de Salud Bucodental a Provincia (BSBP), que consisten en
    un grupo de
    pasantes o estudiantes de los últimos semestres de la
    carrera que, bajo la dirección y responsabilidad de un coordinador de brigada
    designado por la Coordinación de Servicio Social, FO/UNAM,
    están un tiempo en un
    municipio o zona conurbada del país. En este lapso, los
    estudiantes proveen de atención básica, en unidades
    dentales móviles o instalaciones improvisadas, a las
    personas que se presentan a solicitar tratamiento dental. Los
    cuidados que brindan consisten primordialmente en obturaciones
    (amalgamas y resinas), extracciones simples, profilaxis /
    odontoxesis y la propagación de información
    superficial con respecto a la técnica de
    cepillado.

    La labor desarrollada por las BSBP tiene ciertas
    características que podrían calificarse como
    constantes. El énfasis en medidas preventivas primarias y
    secundarias es limitado y, siendo una extensión del tipo
    de consulta dental ofrecido en las clínicas universitarias
    en la ciudad, no se aplica un enfoque de atención primaria
    a la salud dental. Generalmente las BSBP son organizadas por
    alumnos de la FO/UNAM cuya residencia natal o familiar es el
    municipio o zona conurbada en donde se lleva a cabo la labor de
    las BSBP.

    La población que asiste a recibir tratamiento por
    lo general demanda el servicio por un motivo específico.
    En términos subjetivos, es posible afirmar que los
    usuarios de las BSBP conforman la capa socioeconómicamente
    más desprotegida de la región.

    La asistencia de la población por BSBP es
    promovida con frecuencia como un servicio municipal organizado
    por la comunidad y las
    autoridades locales. Con anticipación, en cada localidad
    se hace amplia difusión de las fechas,
    localización, acceso y características de los
    servicios ofrecidos gratuitamente.

     

    POBLACIONES INCLUIDAS EN
    EL ESTUDIO

    Para realizar el presente estudio se tomaron diversas
    localidades de México en donde se organizaron BSBP durante
    julio de 1990 y julio-agosto de 1991. Estas fueron las
    siguientes:

    • Aguascalientes (Aguascalientes)
    • Tapachula (Chiapas)
    • Huetamo, Ciudad Hidalgo y Morelia
      (Michoacán)
    • San Diego (Puebla)
    • Querétaro (Querétaro)
    • Mocorito, Badiraguato, Los Mochis y Guasave
      (Sinaloa)
    • Tlaxiaco y Huautla de Juárez
      (Oaxaca)

    Para efectos del estudio, los lugares fueron
    clasificados en diferentes grupos genéricos denominados de
    acuerdo al estado de la
    República al que pertenecían. Las diferencias
    internas entre localidades fueron desestimadas para efectos del
    análisis de datos. No se realizó una
    determinación del contenido de fluoruro en el agua
    potable.

    SELECCION DE
    BRIGADISTAS

    La selección
    de los grupos de estudiantes que acudirían a una localidad
    en particular no obedeció a criterios aleatorios ni a una
    estrategia discriminatoria. La norma que se siguió fue la
    coincidencia misma de los alumnos que solicitaron una comunidad
    de su interés y
    el grupo académico al cual pertenecían. Las
    diferencias entre los grupos destinados a diversos lugares en la
    distribución por sexo y en
    cuanto al grado de avance en los estudios no fueron
    estadísticamente significativas.

    METODO DE ACOPIO DE
    INFORMACION

    Los datos presentados en el estudio son derivados de la
    historia clínica que se practicó a cada paciente al
    momento de iniciarse la consulta. Cuando el paciente era menor de
    10 años, ésta fue realizada en presencia y con
    ayuda de quien le acompañara. La información fue
    recabada antes de dar comienzo a tratamiento alguno.

    Los aspectos considerados en la historia
    clínica fueron los siguientes:

    – Ficha de identificación/datos
    demográficos

    – Antecedentes familiares
    patológicos

    – Antecedentes personales
    patológicos

    – Antecedentes personales
    no-patológicos

    – Alimentación

    – Tratamiento a seguir y tratamiento
    realizado

    – Indice de Higiene Oral
    Simplificado (IHOS) (11)

    – Indice CPOD (12)

    Los índices CPOD e IHOS son de uso
    estándar en epidemiología dental. El índice
    CPOD es un indicador numérico continuo de:

    a) la experiencia presente y pasada de lesiones cariosas
    en la corona de los dientes permanentes (componente C o dientes
    cariados), y

    b) la experiencia de secuelas de la caries coronal, ya
    sean dientes perdidos por caries (componente P o dientes
    perdidos) o dientes obturados/restaurados por medio de procedimientos
    protésicos dentales (componente 0 o dientes obturados). La
    suma total es denominada CPO. El valor
    máximo del CPOD es 28, ya que no se toman en cuenta los
    terceros molares.

    Existen algunas variantes del CPO, como el CPOS; en este
    índice la unidad de medición son las superficies de los dientes
    (S), a diferencia del CPOD, en el cual la unidad de
    medición son los dientes. Se consideran cinco superficies
    en dientes posteriores y cuatro en anteriores. Otra variante es
    el CEOD, índice para la dentición temporal en el
    cual se toman en cuenta los dientes cariados (C), indicados para
    extracción por caries (E) y obturados (O).

    El índice CPOD fue determinado por medio del
    examen visual/armado con exploradores de punta fina, sin previa
    profilaxis de los dientes. Los criterios de evaluación
    del cpod utilizados se diseñaron siguiendo las normas
    internacionales de la
    Organización Mundial de la Salud (OMS).

    No se realizaron evaluaciones de la confiabilidad
    intraexaminador ni inter-examinadores. Todos los alumnos que
    participaron en las BSBP tuvieron una sesión preliminar
    para estandarizar criterios en cuanto al llenado de la historia
    clínica. Cada uno llenó cuantas historias fueron
    necesarias para documentar la información de los pacientes
    que atendió durante la BSBP. Las dudas que surgieron al
    contestar las formas se resolvieron en el momento por los
    coordinadores de brigada.

    Los datos que se tomaron en cuenta para la
    elaboración de la historia clínica fueron los
    siguientes: edad, sexo, lugar de residencia y CPOD (dientes
    cariados, perdidos y obturados).

    Los datos se analizaron por medio de las pruebas t de
    Student y análisis de varianza de una vía (prueba
    de Scheffé).

    RESULTADOS

    GENERALIDADES

    En total, se realizaron 2 596 historias clínicas
    de distintos pacientes (edad media 21.8 años,
    desviación estándar (DE) 16.2, moda 10). El
    porcentaje de pacientes de 15 años de edad y menores fue
    49 por ciento; de 25 años y menores 67.2 por ciento. La
    distribución de acuerdo a las entidades y por sexo se
    encuentra en el cuadro 1.

    ———————————————————————————————————————————————–

    CUADRO I

    Distribución de la población encuestada
    por comunidad y sexo

    ————————————————————————————————————————————————

    Sexo Total

    Hombre Mujer
    No %

    Aguascalientes 159 485 645 24.8

    Michoacán 165 454 620 23.9

    Querétaro 158 311 469 18.1

    Sinaloa 154 304 459 17.7

    Puebla 102 218 320 12.3

    Oaxaca 13 49 62 2.4

    Chiapas 10 11 21 0.8

    Total 761 1 832 2 596

    Porcentaje 29.3 70.6 100.0

    ———————————————————————————————————————————————–

     

    DIENTES CARIADOS, PERDIDOS
    Y OBTURADOS

    La media de dientes cariados fue 7.17 (DE 5.28),
    encontrándose que las mujeres tienen más dientes
    cariados que los hombres (hombres 6.33, de 5.41, mujeres 7.51, DE
    5.18, t= -5.09, p <0.001).

    La media de dientes perdidos fue 1.62 (DE 3.31),
    hallándose que las mujeres habían perdido una
    cantidad de dientes significativamente mayor que los hombres
    (hombres 1.33, de 2.90, mujeres 1.74, de 3.4, t= -3.05, p=
    0.002).

    La media de dientes obturados fue 0.44 (DE 1.62),
    descubriéndose que las mujeres cuentan con una cantidad de
    dientes obturados significativamente mayor que los hombres
    (hombres 0.22, de 1.11, mujeres 0.54, de 1.78, t= -5.49,
    p<0.001).

    El índice CPOD fue 9.21 (de 6.26), moda 4.0,
    observándose que las mujeres tienen un CPOD
    significativamente mayor que los hombres (hombres 7.89, de 6.27,
    mujeres 9.76, de 6.18, t= -6.97, p <0.001). De la
    población en general, solamente 6.3 por ciento tuvieron un
    cpod de 0 y 10.7% estuvieron libres de caries.

     

    DIFERENCIAS ENTRE LOS
    PRINCIPALES GRUPOS DE EDAD

    El uso del índice CPOD es idóneo en
    individuos relativamente jóvenes cuya dentición
    permanente ha erupcionado por completo. (13) Con el fin de
    realizar un análisis alternativo que permitiera explorar
    detalladamente los datos, al mismo tiempo que se tuviera en
    cuenta el grupo de edad ideal del CPOD, la población en
    estudio se dividió en dos grupos de pacientes: mayores de
    35 años (maduros) y entre 10 y 35 años de edad
    (jóvenes). Los menores de 10 años se descartaron de
    este análisis. Al comparar estadísticamente a los
    pacientes maduros y jóvenes, se hallaron diferencias
    altamente significativas en CPOD y en los componentes
    individuales, excepto en la prevalencia de caries (cuadro 2).
    Los valores
    correspondientes a los pacientes maduros son más altos que
    los valores de los
    jóvenes.

    ———————————————————————————————————————————————–

    CUADRO II

    Comparación de los registros
    medios de
    CPOD, C.P y O entre la población mayor de 35 años
    de edad y la población entre 10 y 35 años de
    edad

    ———————————————————————————————————————————————–

    Población Población

    10-35 años > 35 años t*
    p*

    _ _

    X DE X DE

    CPOD 8.81 5.9 13.16 7.1 -12.1
    P<0.001

    C 7.37 5.2 7. 85 6.1 -1.5 P=0.122

    P 1.01 2.2 4.39 5.4 -13.3
    p<0.001

    O 0.42 1.5 0.95 2.3 -4.5
    p<0.001

    ———————————————————————————————————————————————–

    * Valores t y p de la prueba t de Student entre las
    medias de los registros para la población entre 10 y 35
    años, y la población mayor de 35
    años.

    DISCUSION

    Los valores de CPOD encontrados en este estudio
    están por encima de cifras citadas en investigaciones
    realizadas en México, (10) pero siguen un patrón
    similar: alta prevalencia de caries, y poca experiencia
    restauradora dentro de un nivel primitivo de tratamiento dental,
    usualmente circunscrito a procedimientos mutiladores. El
    porcentaje de individuos sin caries fue relativamente bajo
    (10.7%) aunque superior a las cifras encontradas por Escarza y
    colaboradores, (14) Jensen y Hermosillo Jensen (10) e Irigoyen y
    colaboradores (15) (4.5% en pacientes de 6 a 14 años,
    <4% de 16 a 49 años y 7.2% de 6 a 7 años,
    respectivamente). Desafortunadamente, la mayor parte de los
    estudios realizados recientemente en México acerca de
    epidemiología de caries y su tratamiento, y de factores
    subasociados como placa y sarro, han sido efectuados en
    poblaciones infantiles. Esto imposibilita la comparación
    estricta de este estudio con otros previos. Por ejemplo, Escarza
    y colaboradores (14) (población 6-14 años de
    edad)

    registraron CPOD= 3.2 (el componente de los cariados
    constituyó el 87.2%) y CEOD= 3.27; a los 12 años,
    el CPOD fue 5.5 y 8.6 a los 14, Irigoyen y colaboradores (15)
    (población 6-7 años) notificaron CPOD= 0.57 y CEOD=
    6.08. Finalmente, Del Río (16) (población 12-14
    años) registró CPOD entre 3.57 (medio rural
    indígena) y 5.98 (medio urbano), así como CEOD 3.03
    y 2.20, respectivamente.

    En términos generales, el índice CPOD es
    alto para las localidades investigadas: a ocho años del
    límite cronológico marcado por la Organización Mundial de la Salud y de la
    Federación Dental Internacional (1982) para alcanzar una
    condición dental aceptable, la salud dental de estas
    poblaciones se encuentra lejos de los objetivos de
    CPOD acordados a principios de la
    década de los ochenta. Dos metas para lograr esta
    condición estipulan: a) que el 50 por ciento de los
    niños
    entre 5 y 6 años de edad deberán estar libres de
    caries por completo, y b) que el CPOD global a los 12 años
    de edad deberá ser, como máximo, 3.0.

    Es factible suponer que el presente estudio determina
    ciertos indicadores de
    las necesidades de tratamiento en poblaciones de alto riesgo a
    caries y sus secuelas, en virtud de la susceptibilidad que
    presentan los grupos socioeconómicos bajos: (10,17-20) los
    resultados de esta investigación probablemente representan
    el extremo más grave de necesidades de tratamiento en
    México. Esta proposición está basada en los
    siguientes postulados:

    1. La población encuestada se presentó
    por iniciativa propia a solicitar atención dental, lo
    que señala un problema dental activo.

    2. La gente acudió a solicitar atención
    gratuita, lo que, conjuntado con el postulado anterior, la
    insignificante cantidad de procedimientos rehabilitativos
    emprendidos y la alta prevalencia de caries, demuestra que la
    periodicidad de la atención dental que reciben es oca-
    sional en la mayoría de los casos.

    3. Es razonable indicar que esta población, aun
    a pesar de las altas cifras de CPOD en general y de caries en
    particular, no acude a recibir atención dental en la
    comunidad en la que vive por carecer de recursos
    económicos y/o por falta de una cultura
    específica de visitas dentales
    periódicas.

    Por dos factores, es razonable argumentar que la falta
    de recursos financieros es una barrera importante al demandar
    servicios de atención dental: a) es coherente con la
    proporción del gasto federal en salud que recibe la
    población en los medios rural y urbano marginal de
    provincia, en comparación con el que se otorga a la
    población urbana con servicios preferenciales, (21,22) y
    b) esta suposición se encuentra apoyada por la creciente
    limitación del acceso a la práctica
    odontológica que se ha venido acentuando entre 1982 y
    1991. (23)

    Considerando que los examinadores involucrados en la
    presente investigación no fueron estandarizados de acuerdo
    a los lineamientos de la OMS, (24) existe la posibilidad de una
    sobreevaluación de las necesidades de tratamiento. Sin
    embargo, aun cuando los altos valores de CPOD estuvieran
    sesgados, un margen de error del 20 al 30 por ciento
    todavía colocaría a esta población en una
    categoría crítica
    de necesidades de tratamiento: según la OMS, (25) un grupo
    de 12 años de edad con una proporción superior al
    20 por ciento de individuos libres de caries presenta una
    prevalencia baja; entre 5 y 20 por ciento, es moderada; y si es
    menor al 5 por ciento, la prevalencia es alta.

    La proporción de la población sin caries
    en estudio fue del 10.7 por ciento; al incluir en este cálculo a
    los grupos con menor riesgo a caries (como adultos jóvenes
    y maduros) se está en realidad obteniendo una
    subestimación de la gravedad de la situación. Del
    CPOD calculado en este estudio (9.21 para la población en
    general, 8.81 para pacientes entre 10 y 35 años, y 13.16
    para mayores de 35 años), y asumiendo que las cifras
    encontradas fuesen una representación fiel de la
    prevalencia de caries en los medios rural y urbano marginado,
    éstas no dejan lugar a dudas respecto de la magnitud del
    problema de salud al que se enfrenta la profesión dental
    en México.

    Este problema se encuentra aumentado por las diferentes
    oportunidades de las que disponen distintos grupos poblacionales
    en cuanto a la resolución de sus afecciones bucodentales.
    (8,10,23) Es posible suponer que, si bien existen grupos que
    gozan de una adecuada cobertura preventiva y terapéutica
    para mantener un nivel de salud dental aceptable, asimismo hay un
    gran número de pacientes en el otro extremo del espectro
    socioeconómico cuya situación es reflejada, en
    mayor o menor grado, por los resultados de este
    estudio.

    Es muy probable que los métodos
    restauradores/interventivos tradicionales en estos grupos sean
    deficientes para resolver la problemática de salud dental
    en México, (4) tanto por su costo como por
    las barreras de acceso geográficas y educacionales. (26)
    Incluso en las mejores condiciones de operación, la
    práctica dental tradicional se ha centrado en atacar la
    enfermedad ya establecida. Esta afirmación será
    analizada críticamente en los párrafos
    siguientes.

    Independientemente del alto costo de la práctica
    odontológica, prohibitivo para un sistema de salud
    como el mexicano, existen algunos aspectos de ésta que
    merecen especial atención, ya que ponen de manifiesto las
    contradicciones presentes en ella. Una descripción somera de estos cuatro aspectos
    se incluye a continuación, poniendo más cuidado al
    potencial real que tiene la práctica dental tradicional
    para resolver el problema de salud planteado por los hallazgos de
    morbilidad de caries en el presente estudio.

    I. En primer lugar, algunos dentistas restauran
    demasiados dientes sin promover aquellas condiciones que detengan
    el proceso
    carioso en sus inicios.

    Muchos estudios han demostrado el progreso lento de la
    caries a través del esmalte. (27-30) Otros han informado
    de la falta de progreso e incluso remineralización de las
    lesiones en gran parte de los dientes estudiados. (31-33) Esta
    minoría de casos en los cuales la lesión cariosa se
    agravó en el tiempo de seguimiento del estudio (dos
    años) fue estimado en un 20 por ciento. (34) Pitls (35)
    concluyó que el intervalo de tiempo que le tomaría
    a una lesión penetrar de la capa externa del esmalte a la
    unión amelodentinaria (UAD) podría ser de entre 3 y
    4 años. Con base en estas estimaciones de la tasa de
    avance de caries, sería razonable sugerir que la
    población investigada en este estudio ha permanecido
    durante un número considerable de años sin
    atención dental para alcanzar cifras tan altas en los
    componentes C y O de su CPOD.

    De acuerdo a los estudios citados, una actitud
    clínica que restaure lesiones iniciales parece carecer de
    fundamentos sólidos. Esto es particularmente importante
    dada la elevada tasa de reemplazo de restauraciones
    frecuentemente practicado en pacientes con acceso periódico
    a atención dental. (36,37) Se ha visto que los pacientes
    regulares, aquéllos que asisten a revisiones y tratamiento
    dentales periódicos, tienen más dientes cariados,
    perdidos u obturados (mayor índice CPO) que los
    irregulares, quienes van únicamente en caso de emergencia.
    (38)

    Aunque es posible aventurar la hipótesis de que los pacientes regulares
    conforman una población autoseleccionada cuyas
    características dentales la obligan a asistir con
    regularidad al dentista, Davis (39) demostró que el
    número promedio de superficies dentales restauradas es
    similar entre una sesión clínica y otra. Por lo
    tanto, un índice CPO que aumenta en forma progresiva
    está fuertemente relacionado con la frecuencia con la que
    pacientes regulares asisten al consultorio dental. Davies (39)
    enfatizó que las obturaciones no eran únicamente
    sobre lesiones nuevas sino principalmente reemplazos de
    obturaciones anteriores. Desde luego, el caso de personas que
    carecen de atención dental refleja una situación
    diametralmente opuesta en la composición de un CPOD alto:
    poca experiencia restauradora y alta prevalencia de
    caries.

    Siguiendo esta línea, Nuttall (40) indicó
    que el tratamiento dental prescrito para pacientes regulares,
    estaba más orientado hacia la terapéutica
    interventiva/restauradora que aquél practicado en
    pacientes irregulares. Estos últimos recibieron menos
    obturaciones, sin embargo les fueron practicadas más
    extracciones. Aparentemente, éste es el caso de la
    población en el estudio presente, en tanto que la parte
    principal del CPOD se encuentra constituido por caries y dientes
    extraídos. En promedio, los pacientes regulares tuvieron
    casi el doble de superficies dentales restauradas que los
    irregulares. (40)

    II. En segundo lugar, el tratamiento dental restaurador
    es una medida irreversible que comienza y promueve una
    dependencia de los procedimientos restauradores; éstos se
    vuelven de complejidad y sofisticación progresivamente
    mayores conforme se reemplazan las restauraciones. El ambiente
    clínico en el cual una decisión para restaurar es
    llevada a la práctica, y la decisión misma, no
    pueden ser tomados a la ligera. Dowell y colaboradores (41)
    concluyeron que, en las condiciones en las que muchas revisiones
    dentales son realizadas, la frecuencia de éstas puede
    incrementar radicalmente la probabilidad de
    identificar lesiones incorrectamente (falsos positivos) y reducir
    la importancia de lesiones no identificadas incorrectamente
    (falsos negativos). De esta manera, la proporción de
    dientes susceptibles de ser restaurados innecesariamente bajo la
    suposición de presentar lesiones se incrementa, a menos
    que la precisión del diagnóstico sea mejorada. Valdría la
    pena preguntarse: en última instancia, "es acaso
    importante restaurar única y exclusivamente aquellos
    dientes cuya condición cariosa lo haga
    imperativo?.

    La respuesta aparente es sí. Independientemente
    de las consideraciones éticas y económicas que
    puedan argumentarse en contra del tratamiento restaurador
    excesivo, existen consideraciones clínicas. El reemplazo
    de obturaciones hace las cavidades progresivamente más
    grandes dejando cada vez menos tejido sano en cada pieza;
    asimismo, mientras más tejido sano permanece en los
    dientes, más tejido es destruido al reemplazar la
    obturación. (42-44)

    Otro estudio (45) encontró que la mayoría
    de las obturaciones son reemplazos y que existe una
    relación directa entre la cantidad de obturaciones con las
    cuales un paciente iniciaba su historial dental y la cantidad de
    reemplazos que tendría que sufrir en el futuro. Gray (46)
    demostró que la quinta obturación en un diente
    tenía una expectativa de vida igual a un tercio comparada
    con la primera obturación, conjuntamente con un grado
    más alto de complejidad en su diseño.

    Osborne y Gale (47) observaron que las obturaciones de
    amalgama más grandes exhiben mayores defectos marginales.
    Que estos puedan ser interpretados o no como un indicador
    confiable de que una restauración debe ser reemplazada es
    relativamente debatible, aunque no es un indicador adecuado. (48)
    No existen estudios clínicos que asocien causalmente la
    presencia de defectos marginales en una restauración con
    reincidencia de caries en esa zona, ya que independientemente de
    ser un defecto marginal es resultado de un mal diseño de
    cavidad y usualmente estos problemas de diseño se
    perpetúan en restauraciones subsecuentes. (49) Sin
    embargo, la presencia de éstos incrementa el grado de
    dificultad de las decisiones restaurativas (37) y es uno de los
    aspectos que causan mayor controversia entre las decisiones
    clínicas. (50) En la práctica dental diaria, esta
    situación no puede sino aumentar el ciclo de reemplazo de
    restauraciones. Dada la poca experiencia de tratamiento
    restaurador en la población estudiada en la presente
    investigación, es factible afirmar que esta
    consideración acerca de la baja confiabilidad
    diagnóstica al respecto de reemplazo de restauraciones
    podría ser de importancia secundaria. Sin embargo,
    refuerza la duda acerca de la conveniencia (en términos de
    costo-beneficio) de usar la terapéutica restauradora
    tradicional como método
    principal para hacer frente a este problema de salud. Una
    observación similar puede hacerse a la
    siguiente objeción.

    III. En tercer lugar, las restauraciones son
    frecuentemente substituidas ya sea porque fallan o porque los
    dentistas deciden que este reemplazo es necesario. Este tipo de
    decisiones es predominantemente idiosincrático: es
    común encontrar que las conclusiones diagnósticas y
    los tratamientos planeados varían notablemente de un
    dentista a otro.

    En este aspecto, las determinaciones de los
    odontólogos no son necesariamente más
    idiosincráticas que las de otros clínicos; sin
    embargo, sí son más fáciles de evaluar en
    tanto que la evidencia clínica permanece inalterable a
    corto plazo, a diferencia de otras especialidades de la medicina. El
    porcentaje de reemplazo de restauraciones podría ser
    calificada de alta: entre el 13 y el 33 por ciento de las
    obturaciones de amalgama son cambiadas antes de que transcurran
    dos años de su colocación. (51,52) Se ha registrado
    que más del 30 por ciento del tiempo de trabajo del
    dentista está dedicado al reemplazo de restauraciones
    colocadas con anterioridad. (53) Hopkins (54) encontró
    que, del 75 por ciento de las consultas dentales no rutinarias en
    una población militar, el 51 por ciento de estas visitas
    fueron ocasionadas por restauraciones que habían fallado y
    el 24 por ciento restantepor nuevas lesiones cariosas.
    Desafortunadamente, no existen investigaciones de este tipo en
    poblaciones mexicanas.

    Elderton (42,49) examinó los estudios sobre la
    prevalencia de restauraciones consideradas como fracasadas y
    concluyó que, en general, una de cada tres restauraciones
    seleccionadas al azar tenía fallas que la hacían no
    funcional. Cuando un grupo de clínicos tuvo la oportunidad
    de examinar y decidir el reemplazo de una restauración,
    Elderton descubrió que las razones más frecuentes
    para justificar tal procedimiento
    fueron "extensión inadecuada de la cavidad" (25%) y "no lo
    sé" (23%). Resulta paradójico pensar que una
    restauración de reemplazo tendrá un
    pronóstico de longevidad y funcionamiento
    mínimamente superiores a su predecesora si el
    clínico no sabe a ciencia cierta
    qué fue lo que falló en primera instancia. Otros
    estudios encontraron una considerable variación en los
    diagnósticos y planes de tratamiento que para el mismo
    caso propusieron varios dentistas. Estas fueron explicadas como
    decisiones diagnósticas de carácter idiosincrático, usualmente
    basadas en criterios y parámetros personales,
    interpretados de manera ajena a las recomendaciones actualizadas
    para la práctica de la odontología restauradora.
    (50,55-58)

    IV. En cuarto lugar, aquellas sociedades que
    disponen de los medios económicos y las instalaciones
    necesarias para proporcionar un acceso libre a la
    terapéutica restauradora a su población, no ha
    mejorado significativamente la salud dental per se.

    Durante mucho tiempo se pensó que la caries
    dental, como problema de salud pública, podría ser
    resuelto por medio de procedimientos restaurativos; éste
    no es el caso, definitivamente. (59,60) Esta conclusión es
    de vital importancia para diseñar los sistemas de
    atención a la salud que hagan frente a la morbilidad de
    caries en poblaciones como la de este estudio, en particular si
    se toma en cuenta que el enfoque restaurador de la enfermedad
    establecida ya fue tratado como política de salud en
    otros países, sin dar resultados
    satisfactorios.

    Algunos aspectos de la práctica dental
    común y corriente son incluso iatrogénicos, en
    alguna medida. En el caso específico de los procedimientos
    restauradores, Gilmore y Sheiham (61) demostraron que el 37 por
    ciento de las restauraciones Clase II presentaban errores de
    diseño en su extensión proximal; éstas
    provocaban daño al
    periodonto. Otro estudio (62) indicó que la
    preparación de cavidades con extensiones proximales o
    preparaciones protésicas conlleva (98% de los casos) a la
    creación de hendiduras por acción
    de las fresas dentales en el diente contiguo. Por último,
    otra investigación (39) reveló que los pacientes
    regulares que por alguna razón cambiaron de dentista
    recibieron en promedio el doble de obturaciones que
    aquéllos que continuaron con su dentista. La manera como
    aparecen estas variaciones en el diagnóstico y plan de
    tratamiento sugiere un origen idiosincrático. Por su
    diversidad misma, no todas estas decisiones clínicas son
    correctas; esto nos indica que frecuentemente se toman decisiones
    equivocadas al planear el tratamiento restaurador.

    Con el panorama presentado a través de estos
    cuatro factores, se concluye que es indispensable atacar los
    orígenes de las enfermedades bucodentales
    epidemiológicamente importantes y no simplemente sus
    secuelas, (63) haciendo uso de las medidas de salud
    pública que permitan optimizar los recursos destinados a
    la resolución de estos problemas. Es necesario recordar
    que, al menos en el futuro cercano, es probable que México
    carezca de la infraestructura de salud y de los recursos para
    lograr mejorar el servicio de salud de la población a
    través de la clínica dental tradicional, en
    particular de las clases
    sociales más desprotegidas que constituyen la
    mayoría de la población. Esta situación hace
    imperativa la adopción
    de diversas líneas de investigación cuya
    aplicación práctica contribuya a resolver el
    problema de la salud dental en México, prestando especial
    atención a las características sociales,
    económicas y culturales que dan lugar a las enfermedades
    bucodentales epidemiológicamente importantes. (64) Tres
    situaciones son particularmente relevantes a la
    problemática planteada por los resultados de este
    estudio:

    1. Determinar las funciones y
    responsabilidades del personal dental en distintas áreas
    del país, teniendo en cuenta:

    – Tratamiento de la enfermedad establecida

    – Prevención en grupos de alto
    riesgo

    Promoción de la salud

    2. "Qué metas de salud bucodental deben ser
    prioritarias para el Sector Salud, a nivel regional y
    nacional?

    – "Cómo se evaluará el cumplimiento de
    las metas, en particular en cuanto al tiempo que tome
    alcanzarlas?

    3. "Qué entrenamiento profesional o
    técnico va a recibir el personal dental para atender
    ciertas entidades patológicas
    específicas?

    – "Cómo se logrará el cumplimiento de
    las metas de salud con la cobertura dada por el personal
    dental?

    – "Cuántos estudiantes profesionales y
    técnicos son necesarios para cumplir las metas de salud
    propuestas?

    ———————————————————————————————————————————————–

    -1. Profesor
    adscrito al Laboratorio de
    Epidemiología y Bioestadística, División de
    Investigación, Facultad de Odontología de la
    Universidad Nacional Autónoma de México
    (FO/UNAM).

    -2. Profesora adscrita al Departamento de Salud
    Pública Dental, División de Estudios de Posgrado
    FO/UNAM. -3 Profesora adscrita al Departamento de
    Patología Bucal, División de Investigación
    FO/UNAM.

    -4. Jefe del Departamento de Periodoncia,
    División de Estudios Posgrado, FO/UNAM. -5 Jefe de la
    División de Investigación, FO/UNAM.

    -6. Jefe de la Coordinación de Servicio Social
    FO/UNAM.

    Fecha de recibido: 15 de mayo de 1992

    Fecha de aprobado: 30 de noviembre de 1992.

    Solicitud de Sobretiros: C.D. Gerardo Maupomé
    CERVANTES, Facultad de Odontología, Universidad Nacional
    Autónoma de México, Circuito Exterior, Ciudad
    Universitaria, Coyoacán 04510 México
    D.F.

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    SALUD PÚBLICA DE MEXICO JULIO – AGOSTO DE 1993
    VOL. 35, N° 4

    Constantino Ledesma-Montes, C.D., M.O.
    -3

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