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Factores de riesgo en la aparición de la caries dental. Revisión bibliográfica (página 2)



Partes: 1, 2

Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo toda
característica y circunstancia determinada ligada a una
persona, a un
grupo de
personas o a una población, la cual sabemos que está
asociada con un riesgo de enfermedad, la posibilidad de evolución de un proceso
mórbido o de la exposición
especial a tal proceso.

La teoría
de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la
medicina
contemporánea, ya que permite controlar aquellos elementos
o procesos que
incidiendo negativamente, obstaculizan el ulterior
fortalecimiento de la salud de la
población. Esta teoría parte de que la etapa
contemporánea de la civilización humana se
caracteriza también por el progreso
científico-técnico, que conjuntamente con acciones
favorables para la salud, se hace acompañar de "impuestos" que se
manifiestan negativamente sobre ellas. No por casualidad esta
acción
negativa es denominada algunas veces "el pago" por la
adaptación a nuevas condiciones cambiantes de la vida.

Los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en
conjunto, interrelacionadamente, lo que con frecuencia fortalecen
en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen
cálculos de la acción combinada de los factores de
riesgo que muestran que su acción conjunta siempre es
mayor que la simple suma aritmética de los riesgos
relativos.

Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores
señalados para el surgimiento de enfermedades determinadas o
clase de
enfermedades, requiere de la utilización de la
concepción de los factores de riesgo y su análisis desde posiciones
socio-higiénicas integrales, y
no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas
clínicas (Neumología, Oncología,
Cardiología, etc.(5)

Un factor de riesgo, o factor de exposición, es
algún fenómeno de naturaleza
física,
química,
orgánica, psicológica o social, en el genotipo o en
el fenotipo, o alguna enfermedad anterior al efecto que se
está estudiando, que por la variabilidad de su presencia o
de su ausencia, está relacionada con la enfermedad
investigada, o puede ser la causa de su aparición.

Para determinar la etiología de las enfermedades, es
importante poder
identificar los criterios para la definición y
clasificación de los factores de riesgo que se pueden
considerar como responsables, lo mismo que conocer sus fuentes, medir
su variación, tener la factibilidad de
compararlos en varios sujetos y asegurarse de la validez de su
comparación. (4)

Se sabe que gran cantidad de enfermedades o efectos no tienen
etiología clara o causa conocida. Esta función de
buscar la etiología de las enfermedades por medio de la
identificación de factores de riesgo, es una finalidad de
la epidemiología.

Los factores de riesgo son eventos o
fenómenos de cualquier naturaleza a los cuales se expone
el individuo en
su ambiente, cuya
consecuencia puede ser la producción de una enfermedad o efecto. Se
puede considerar el ambiente del individuo como compuesto por 2
dimensiones: una externa o social, y la otra interna o
biológica y psicológica. Por lo tanto, se puede
hablar de 2 tipos de factores de riesgo: factores de riesgo del
ambiente externo y factores de riesgo del ambiente interno.
(6)

Los factores de riesgo del ambiente externo pueden ser
considerados como asociados con la enfermedad, los del ambiente
interno pueden ser considerados como predictores de una
enfermedad. Se trata entonces de establecer la relación de
los factores de riesgo, externo e interno, los cuales forman un
conjunto de factores responsables de la enfermedad en la comunidad y en el
individuo, su relación lo mismo que la variabilidad de la
exposición, pueden explicar por qué determinados
sujetos expuestos a un factor de riesgo desarrollan una
enfermedad, mientras que otros con la misma exposición y a
veces mayor, no la presentan. Se debe evitar la confusión
entre factor de riesgo, que es una posible causa o algún
factor que se investiga como responsable de la enfermedad, y el
riesgo de la enfermedad, que es la responsabilidad de enfermar en un grupo dado. El
riesgo de enfermedad es, por ejemplo, una probabilidad
de adquirirla cuando se trabaja en incidencia, o de tenerla,
cuando se trabaja con prevalencia. Personas expuestas a un factor
o a una causa reconocida tienen mayor riesgo o probabilidad de
contraer dicha enfermedad que personas carentes de este factor de
exposición. El riesgo no solamente es de incidencia o de
prevalencia, sino la probabilidad de un evento, como
complicaciones, mortalidad u otros. El factor de riesgo es
responsable de la producción de una enfermedad, mientras que
el indicador de riesgo pone de manifiesto la presencia temprana o
tardía de esta. La mancha de Koplic en etapa temprana de
sarampión, es un indicador de riesgo de sarampión,
mientras que el factor causal es la exposición al virus de
sarampión en condiciones apropiadas. (5)

El conocimiento
de los grupos de alto
riesgo de adquirir la enfermedad (incidencia), de tenerla
(prevalencia) y de morir como consecuencia de ella (mortalidad),
permite plantear acciones eficaces para evitarla, para curarla,
para la rehabilitación del enfermo, para reducir la
mortalidad por lo menos en edad temprana, para formular y probar
hipótesis de causalidad, de
prevención y de curación, para evaluar medidas de
salud, para tomar decisiones administrativas en hospitales y
servicios de
salud del sector
público oficial, privado y mixto. (7)

Por las características del proceso caries dental y
debido a la fórmula dentaria, una persona puede estar
afectada por poseer uno o más dientes o superficies
dentales cariadas, sin embargo a la vez esta persona puede tener
dientes y superficies dentales sanas que podrían estar en
menor o mayor riesgo de resultar cariadas en un tiempo
determinado, al igual que en una familia o grupo
poblacional con alta prevalencia de caries pueden haber personas
con o sin riesgo a resultar afectadas por caries dental en cierto
tiempo futuro.

El riesgo a caries dental no debe ser interpretado como
actividad de caries, la cual se refiere al número de
lesiones de caries dentales que aparecen en una persona, familia
o grupo poblacional en un período de tiempo pasado
(prevalencia o experiencia anterior o previa de caries) o futuro
(incidencia o actividad posterior de caries); sino que personas,
familias o grupos poblacionales sin actividad de caries, es decir
sanos pudieran poseer riesgo a caries dental. (5)

No obstante existir conocimiento de las causales a caries
dental, ésta continúa teniendo elevada prevalencia
en la mayoría de los países latinoamericanos; en
otros como Cuba, la
mayoría de los europeos, asiáticos y Estados Unidos se
ha reducido considerablemente en las últimas dos
décadas la prevalencia de este problema, pero aún
en estas regiones se observa que el índice de caries
aumenta con la edad, que a los 18 años generalmente rebasa
la cifra de 5, que comunidades e individuos sanos pueden
desarrollar caries dentales en cierto período de tiempo y
que algunas personas o poblaciones poseen gran número de
lesiones, fenómeno conocido como polarización de la
caries dental.

De lo anterior se deduce que para alcanzar mejores resultados
en la prevención de la caries es necesario detallar los
diferentes elementos que pueden hacer a las personas, familias y
comunidades vulnerables a la caries dental, es decir aplicar el
enfoque de riesgo para conocer los factores predisponentes a la
aparición de esta enfermedad. (5, 6, 7,8)

En el proceso de la caries dental intervienen varios factores
biosociales que promueven la transmisión de la
infección por microorganismos con potencial
cariogénico, que una vez instalados en el ecosistema
bucal y ante patrones dietéticos inadecuados elaboran:
glucanos que le incrementan la adhesión a los dientes y
ácidos
que desmineralizan las estructuras
dentarias, de no ser interferido el proceso lleva a la
prevalencia de la desmineralición sobre la
remineralización con la formación de una cavidad
clínicamente visible.

Por las características del proceso caries dental y
debido a la fórmula dentaria, una persona puede estar
afectada por poseer uno o más dientes o superficies
dentales cariadas, sin embargo a la vez esta persona puede tener
dientes y superficies dentales sanas que podrían estar en
menor o mayor riesgo de resultar cariadas en un tiempo
determinado, al igual que en una familia o grupo poblacional con
alta prevalencia de caries pueden haber personas con o sin riesgo
a resultar afectadas por caries dental en cierto tiempo
futuro.(9)

El riesgo a caries dental no debe ser interpretado como
actividad de caries, la cual se refiere al número de
lesiones de caries dentales que aparecen en una persona, familia
o grupo poblacional en un período de tiempo pasado
(prevalencia o experiencia anterior o previa de caries) o futuro
(incidencia o actividad posterior de caries); sino que personas,
familias o grupos poblacionales sin actividad de caries, es decir
sanos pudieran poseer riesgo a caries dental.

El grado o nivel de riesgo a caries dental no es constante en
todos los períodos de la vida y es susceptible de ser
modificado por acciones preventivas coordinadas entre las
familias, comunidades y los servicios de salud bucal.

Se considera el nivel de riesgo a caries como indicador global
de las condiciones de salud bucal de los países.
(5,10)

Factores
relacionados con el riesgo a caries dental
(5)

Vinculados a actividad previa de caries dental:

– Experiencia anterior de caries: Generalmente las personas
muy afectadas por caries tienen mayor probabilidad a seguir
desarrollando caries, igualmente los niños y
adolescentes
con antecedentes de caries en dentición temporal.

– Grado de severidad de las caries: Mientras mayor sea la
severidad de las caries, mayor será la probabilidad de que
la actividad de caries persista. Las personas con caries en
superficies lisas tienen mayor propensión a caries
dental.

– Presencia de caries activa: Constituyen nichos
ecológicos que crean condiciones para el mantenimiento
de altos grados de infección por microorganismos
cariogénicos y su transmisión intrabucal y
familiar.

– Presencia de áreas desmineralizadas o
hipomineralizadas: La mayor permeabilidad favorece la
difusión de ácidos y el progreso a la
cavitación.

Vinculados a la estructura del
esmalte dental:

– Anomalías del esmalte, opacidades y/o hipoplasias:
facilitan la colonización del Estreptococo.mutans, su
prevalencia eleva el riesgo a caries.

– Fosas y fisuras retentivas y formas dentarias
atípicas retentivas: facilitan la retención de
microorganismos, restos de nutrientes y dificultan su
remoción, promoviendo desmineralización y el
progreso de las caries dentales.

Relacionados con la saliva:

– Baja capacidad buffer salival: la baja
capacidad salival para detener la caída del pH y
restablecerlo, incrementa la posibilidad de
desmineralización.

– Flujo salival escaso (xerostomía): las
funciones
protectoras de la saliva resultan afectadas al disminuir el flujo
salival, promoviendo la desmineralización y
elevación del número de microorganismos
cariogénicos; ello incrementa el riesgo a caries.

  • Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en
    el despeje de carbohidratos, favoreciendo la
    desmineralización.

Relacionados con la interacción entre la estructura del esmalte
dental y la saliva
:

  • Deficiente resistencia del esmalte al ataque ácido:
    Cuando es deficiente la resistencia del esmalte al ataque
    ácido, el proceso de desmineralización se
    extiende y favorece el progreso de la caries.

  • Deficiente capacidad de mineralización: Cuando
    está afectada la capacidad de incorporación
    mineral a un diente recién brotado (maduración
    post-eruptiva) o la capacidad de reincorporación
    mineral al esmalte desmineralizado (remineralización),
    la desmineralización progresa y se favorece el proceso
    de caries.

Microbiológicos:

– Alto grado de infección por Estreptococos mutans: es
el microorganismo
más fuertemente asociado al inicio de la actividad de
caries dental, los altos grados de infección (= 106
unidades formadoras de colonias por ml de saliva) se asocian a
alto riesgo a caries y a la transmisión del
microorganismo.

  • Alto grado de infección por Lactobacilos: se
    relacionan con la progresión de la lesión
    cariosa, los altos grados de infección (= 106 unidades
    formadoras de colonias por ml de saliva) se asocian a elevada
    actividad de caries dental y a patrones dietéticos
    cariogénicos.

  • Mala higiene bucal: Las deficiencias en la higiene bucal
    se traducen en mayor acumulación de biopelicula dental
    o placa dentobacteriana, lo cual reduce el coeficiente de
    difusión de los ácidos formados por los
    microorganismos fermentadores, facilitando el proceso de
    desmineralización y elevando el riesgo caries, sobre
    todo en personas con alto número de microorganismos
    cariogénicos.

Factores retentivos de biopelícula dental:

  • Apiñamiento dentario moderado y grave, tratamiento
    ortodóncico fijo, aditamentos de prótesis,
    obturaciones extensas: dificultan los procedimientos de
    higiene bucal, promoviendo acumulación de placa
    dentobacteriana patógena y por consiguiente favorecen
    la desmineralización.

  • Recesión gingival: Al dejar expuesta la
    unión cemento esmalte se crean condiciones para la
    acumulación de la biopelicula dental y la
    aparición de caries radiculares.

Patrones dietéticos cariogénicos:

  • La dieta desequilibrada con elevada concentración
    de alimentos azucarados solos y/o asociados a jugos de frutas
    ácidas promueve el desarrollo de caries dental.

Otros factores biosociales:

– Edad: las edades en que se produce el brote
dentario son de mayor riesgo a caries de la corona; las edades
adultas en personas con secuelas de enfermedad periodontal son de
riesgo a caries radicular.

Sexo: algunos
estudios reflejan que el sexo femenino resulta más
afectado por caries dental, mostrando mayor cantidad de dientes
obturados y menor cantidad de dientes perdidos en relación
al sexo masculino. Se dice que en el sexo femenino la
secreción salival es menor y además está
más sometido a variaciones hormonales.

-Factores tales como el bajo nivel socioeconómico, bajo
nivel de instrucción, bajo nivel de educación para la
salud, políticas
inadecuadas de los servicios de salud, costumbres
dietéticas no saludables, familias disfuncionales y
numerosas más la presencia de varios niños
convivientes se asocian a mayor probabilidad de caries.

Relacionados con las terapias de flúor:

– Inexistencia de terapias con flúor sistémico:
eleva la susceptibilidad del esmalte dental a la
disolución ácida.

– Inexistencia de terapias de flúor tópico: se
dificulta el proceso de remineralización.

Servicios de salud estomatológica:

Los servicios con orientación curativa que no practican
actividades comunitarias no originan cambios significativos en
el estado de
salud en cuanto a caries dental

Asistencia a control
estomatológico irregular
:

La asistencia a control estomatológico irregular o
regular sólo para acciones restauradoras atenta contra la
preservación de la estructura dentaria.

Ambientales:

– Las altas temperatura
producen resequedad bucal.

– La existencia de aguas naturales con concentración
adecuada de flúor, previenen caries dentales.

-Las radiaciones conducen a xerostomia y elevación del
grado de infección por microorganismos cariogénicos
elevando la susceptibilidad a caries dental.

-La existencia de personas convivientes con alto grado de
infección por microorganismos cariogénicos
predispone a la transmisión de éstos y a la
aparición de caries en la temprana infancia, en
ésta también influye el que las madres sean
fumadoras.

Estados de
riesgo

– Bajo peso al nacer

  • Diabetes Mellitus

  • Embarazo

  • Malnutrición

  • Déficit de vitamina D

  • Hipertensión

  • Estrés

  • Depresión

  • Problemas digestivos

  • Síndrome de Sröjgen

  • Deficiencias inmunológicas, etc.

El problema caries dental es resultado de múltiples
factores biosocio -ambientales mutuamente dependientes y la
probabilidad de resultar afectado dependerá del
área de intercepción entre los factores de
protección (resistencia), de
riesgo (agresión) que no es cubierta por la capacidad de
reparación (remineralización), por lo que con
acciones comunitarias hay que reforzar la
protección-remineralización y minimizar los
factores agresivos.(11)

El presente milenio depara retos en la ciencia de
la Estomatología, para cumplimentarlos hay que rechazar
posiciones que nieguen la interacción de los factores
biológicos, sociales y ambientales en la etiopatogenia de
la caries dental.

El esquema tradicional de factores causales de caries dental
donde se interceptan cuatro círculos: el de
susceptibilidad dental, el de microorganismos
cariogénicos, el de patrones dietéticos
cariogénicos y el tiempo y frecuencia de episodios
acidogénicos puede ser especificado algo más, pues
en cada uno de los elementos mencionados están presentes
factores biosocio-ambientales que otorgan protección
(resistencia), otros que promueven el riesgo (agresión) y
otros que favorecen la capacidad de reparación
(remineralización).

La interacción biosocio-ambiental, conducente a
resistencia-remineralización o agresión, se
demuestra en lo siguiente: (1, 2,12-14)

1-La condición genética
influencia algunos factores relacionados con la resistencia del
esmalte a la caries dental, la capacidad de
remineralización y la propensión a altos grados de
infección por microorganismos cariogénicos; pero
las condicionantes socio-ambientales, política
social, nivel socioeconómico, nivel de
instrucción y de educación en salud bucal, las
características culturales y de los servicios de salud en
cuanto a acceso, organización, tipo de orientación y
protección, sumado a las características del
ambiente físico en cuanto a clima, presencia
de radiaciones, composición de las aguas, etc. determinan
modificaciones en la predisposición genética y como
cada individuo posee una organización genética
única tiene su norma de reacción ante la influencia
socio-ambiental; dentro de cada familia o grupo poblacional se
repiten algunos patrones genéticos, por lo que es posible
observar similar respuesta a las influencias socio-ambientales,
ello explica el por qué ciertos grupos presentan mayor
predisposición a caries dental, lo que a veces se atribuye
a la etnia; sin
embargo una lectura
analítica del problema evidencia que subyacen aspectos
socioeconómicos que son determinantes.

2-La edad: Su esencia está determinada por el nivel de
desarrollo
sociocultural, de ahí que existan variaciones entre
familias, grupos poblacionales y países en cuanto a la
edad de brote de los dientes y por consiguiente en el
período en que se considera de mayor susceptibilidad por
menor resistencia dental.

3-Las características de la saliva dependen de los
factores sociales tales como la exposición a radiaciones
no solares, el estrés y
el tipo de alimentación y factores ambientales
relacionados con el clima y las aguas naturales que
también reciben influencias sociales.

4-Las deficiencias nutricionales y los patrones
dietéticos cariogénicos se asocian a un
conocimiento deficiente en cuanto a la relación dieta –
estado de
salud, a hábitos culturales, a un poder adquisitivo
limitado y a políticas inadecuadas de los servicios de
salud.

5- Los estados sistémicos también son resultado
de los factores biosocio-ambientales operantes sobre la
genética que determinan su desarrollo o no y en caso de
aparecer su control o descontrol frecuente.

6-El estado inmunológico responde a alteraciones en el
sistema
nervioso por cuestiones sociales como el estrés, a los
cambios producto de la
edad, que a la vez responden a aspectos socioculturales.

Existen numerosos factores que se consideran protectores
contra la caries dental, entre ellos podemos citar los
siguientes;

  • -No experiencia de caries dental.

  • -No anomalías del esmalte.

  • -No superficies oclusales de riesgo.

  • -Resistencia del esmalte a la desmineralización
    ácida.

  • -Existencia de diastemas.

  • -Dieta equilibrada.

  • Historia de flúor sistémico hasta los 5
    años de edad.

  • -Recibir flúor tópico
    sistemáticamente.

  • -Buena higiene bucal.

  • -Ph salival entre 6.8 y 7.

  • -Bajo grado de infección por Estreptococos mutans
    y/o Lactobacilos.

  • -Buena capacidad de remineralización.

  • -Buen flujo salival.

  • Viscosidad salival normal.

  • -Buen nivel de Educación en Salud Bucal.

  • -Buen funcionamiento familiar.

  • -No situaciones médicas predisponentes (personas
    sanas sistémicamente).

  • -Familiares convivientes sin caries cavitadas.

  • -Buena situación socioeconómica.

  • -Fácil acceso a los servicios de Salud Bucal con
    orientación preventiva.

  • Nutrición adecuada.

  • Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

  • -Ablactancia a partir de los 6 meses.

Afortunadamente en los últimos
años a nivel mundial se ha ido produciendo una toma de
conciencia acerca
de la complejidad del proceso caries dental influenciado por
múltiples factores biosocio-ambientales y respecto a que
el problema caries dental se resolverá en la medida en que
se logre perfeccionar el trabajo con
las familias y comunidades, potenciando los factores protectores
de resistencia a la caries dental más que con acciones
individuales de los servicios de salud bucal o de los propios
individuos, ello viene siendo asumido desde hace varios
años por la Estomatología cubana.

De acuerdo a lo expuesto el problema caries dental es
resultado de múltiples factores biosocio-ambientales
mutuamente dependientes y la probabilidad de resultar afectado
por caries dependerá del área de
intercepción entre los factores de protección
(resistencia), de riesgo (agresión) que no es cubierta por
la capacidad de reparación (remineralización), por
lo que con acciones comunitarias hay que reforzar la
protección-remineralización y minimizar los
factores agresivos. El enfoque de riesgo en cariología con
base en la comunidad
permite mejor precisión de los aspectos involucrados en el
problema y consecuentemente la elaboración de estrategias
preventivas más efectivas lo cual genera elevación
del nivel de satisfacción de la comunidad y mejor
funcionamiento de los servicios de salud bucal. (1,15)

Conclusiones

La caries dental es un proceso dinámico, reversible en
sus estadios iniciales, por lo que es necesario el examen y
autoexamen periódico
para detectar los factores que podrían incrementar el
riesgo a enfermar, también es válido la
detección temprana de los signos
iniciales. En las poblaciones con alta prevalencia de caries
dentales es necesario primero instaurar medidas preventivas
masivas que garanticen la protección de toda la comunidad,
luego para ser más eficaces y eficientes se requiere de la
implementación de acciones preventivas más
específicas para ello hay que emplear el enfoque de riesgo
que identifique a las personas con mayor probabilidad a enfermar,
las cuales necesitan de agentes y acciones preventivas
selectivas.

Bibliografía

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Autor:

Mara Isabel Morales Pardo

nmorales[arroba]uci.cu

Eneisy Cárdenas PérezYarisleida
Pérez

Especialistas de Primer Frado en EGI.
Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesor
Instructor.

Partes: 1, 2
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