Lesión inicial de caries. Parte I. Características macroscópicas y microscópicas (página 2)

Lesión inicial de
caries.

Características macroscópicas. La
lesión inicial de caries denominada mancha blanca, puede
producirse tanto a nivel de fosas y fisuras como de superficies
lisas del esmalte y superficies radiculares. La primera
manifestación macroscópica que podemos observar en
el esmalte es la pérdida de su translucidez que da como
resultado una superficie opaca, de aspecto tizoso y sin brillo.
3, 9

La ubicación de la lesión inicial de
caries (mancha blanca) está determinada por la distribución de los depósitos
microbianos sobre las superficies dentarias. Generalmente, se
ubica paralela al margen gingival en las caras vestibulares, en
las zonas periféricas a la relación de contacto en
las caras proximales y en las paredes laterales a la fisura en
las caras oclusales. 3, 9

Es importante destacar que, en estadios iniciales, las
lesiones activas de caries de esmalte están a nivel
subclínico, es decir, las alteraciones son
macroscópicamente invisibles. A medida que persiste el
estímulo cariogénico, los cambios en el esmalte se
hacen visibles después del secado, indicando que la
porosidad de la superficie se ha incrementado en concordancia con
el agrandamiento de los espacios intercristalinos. Sin embargo,
es importante recordar que cuando los espacios intercristalinos
de la totalidad de la superficie del esmalte afectado,
están agrandados (contribuyendo a un incremento global de
la porosidad de la superficie del esmalte) se pueden ver los
cambios macroscópicos en el esmalte sin desecar. Cuando
esto se presenta, ya existe una extensa pérdida mineral
debajo de la capa superficial. 8, 10, 11

Características microscópicas. Una de las
características más importantes de la lesión
cariosa es la presencia de una capa superficial aparente intacta
sobre una subyacente, donde ocurrió una
desmineralización importante.9, 11,
12

Microscopio electrónico de
barrido.

Cuando se examinan secciones de esmalte con caries
inicial bajo este microscopio, se
observa la superficie con una apariencia lisa sin patrón
de periquematíes, pero con fisuras irregulares y otros
pequeños defectos en su periferia. También se
observan innumerables orificios irregulares en la superficie
opaca del esmalte, estos en parte representan surcos de los
procesos de
Tomes profundos. En otras áreas estos surcos parecen
fusionarse formando grietas o fisuras irregulares. 9, 11,
12

A lo largo de la cobertura de periquematies el esmalte
final muestra distintos
patrones de disolución con espacios intercristalinos
ampliados. En otras secciones de esmalte cariado, estas fracturas
pueden ser tan amplias que afectan dos, tres o más
periquematíes, de manera que se forman microcavidades, en
cuyo fondo se ve el clásico patrón de celda de los
prismas del esmalte y en cada huella las estrías de
Retzius. 9, 11, 12

Microscopio de luz
polarizada.

Al examinar secciones de esmalte desecados podemos
distinguir cuatro zonas desde la superficie externa hasta la
más profunda (figura 2).

1. Zona superficial relativamente
intacta: esta zona permanece inalterable en relación al
resto de las zonas, tiene un espesor aproximado de 20 a 50
micrómetros, se pierden entre 5 y 10% del contenido
mineral. Ella actúa como gradiente de difusión
que permite que minerales como
el calcio, el fosfato y el fluoruro entren y salgan del
esmalte. Tiene birrefringencia negativa a la luz polarizada.
3, 5, 9, 10, 13

2. Cuerpo de la lesión: es la zona
más amplia de toda la lesión inicial, donde se
produce la principal desmineralización, aproximadamente
un 25% por unidad de volumen,
mientras que el tamaño del poro puede exceder el 5%.
Además, existe un incremento en la cantidad de materia
orgánica y agua, debido
a la entrada de bacterias y
saliva. Ofrece birrefringencia positiva a la luz polarizada.
3, 5, 9, 10, 13

Estas dos zonas se pueden observar si las secciones se
examinan embebidas en un agente aclarante, como bálsamo de
Canadá o quinolina.

3. Zona oscura: es aquella que se
encuentra presente en el 90 al 95% de las lesiones. Posee una
pérdida de 2 a 4% por unidad de volumen con
birrefringencia positiva a la luz polarizada. Esta zona es
consecuencia del proceso de
desmineralización y remineralización. Se observa
oscura, debido a que al ser la quinolina incapaz de penetrar
dentro de los poros muy pequeños que están en
esta zona no transmite la luz polarizada. Se piensa que estos
poros tan pequeños impenetrables por la quinolina son el
resultado de la remineralización dentro de la
lesión. El tamaño de la zona oscura pudiera ser
un indicio de la cantidad de remineralización, es decir,
zonas oscuras muy amplias pudieran representar aquellas zonas
muy remineralizadas y seguramente correspondan a la
lesión de avance lento o inactivas. 3, 5, 9, 10,
13

4. Zona translúcida: es el frente
de avance de la lesión del esmalte, se encuentra
presente en un 50% de las lesiones y tiene un promedio de 40
micrómetros de ancho. Existe una pérdida mineral
de 1,2% por unidad de volumen y un volumen del poro de 1,2%. Su
apariencia translúcida se basa en el hecho que la
quinolina penetra fácilmente en los poros aumentados por
la pérdida mineral y como la quinolina tiene el mismo
índice de refracción de los cristales, el
resultado será una zona menos estructurada y de
apariencia translúcida3, 5, 9, 10,
13

Como se explicó anteriormente una de las
características más importantes de la lesión
inicial de caries es la presencia de una capa superficial
aparentemente intacta sobre una subyacente donde ha ocurrido una
desmineralización importante.

Naturaleza y origen de la zona superficial relativamente
intacta.

Se ha estudiado la presencia de una zona superficial
relativamente intacta que descansa sobre una desmineralizada de
la subsuperficie. 14, 15 Se han propuesto varios
mecanismos que tratan de explicar la presencia de la zona
superficial relativamente intacta en lesiones iniciales de
caries:

1. La superficie del esmalte por
sí misma puede ejercer una protección contra la
desmineralización. Se ha demostrado en estudios in vitro
en caries artificial, que cuando la superficie natural del
esmalte se remueve, la desmineralización es más
rápida que en el esmalte no abrasionado. Este efecto se
trata de explicar por el alto contenido mineral de la capa
superficial del esmalte, por las estrechas vías de
difusión (espacios intercristalinos), la diferente
orientación de los cristales, la alta resistencia a
la disolución ácida del fluorapatito y la baja
concentración de carbonato y magnesio, en
comparación con la subsuperficie del esmalte. 8,
14, 15

2. Se dice que el mantenimiento de una zona superficial
relativamente intacta no solamente se debe a las propiedades
protectoras del esmalte, sino también al resultado de
los procesos dinámicos que tienen lugar durante la
formación de la lesión. Se ha propuesto que la
capa superficial se mantiene intacta debido a una
reprecipitación de fluorapatito que se produce
simultáneamente con una disolución del
hidroxiapatito de la subsuperficie. Esta teoría se reafirma con estudios que
demuestran que lesiones iniciales de caries tienen un alto
contenido de fluoruros en comparación con el esmalte
adyacente. 15, 16

3. Otra teoría sugiere que la zona
superficial está parcialmente disuelta al iniciarse la
lesión y luego se reestructura continuamente por los
iones de calcio y fosfato de la superficie de la lesión,
es decir, que estos iones disueltos en la zona subsuperficial
difunden a la zona superficial reprecipitandose en ella. Estos
iones también difunden hacia la interfase esmalte medio
desmineralizado. Se asume en estas teoría que la capa
superficial relativamente intacta, se mantiene debido a un
equilibrio
entre la velocidad de
pérdida de iones calcio y fosfato hacia el exterior y la
velocidad de reprecipitación de los mismos en la zona
superficial. 15, 17

Podríamos concluir que probablemente el
fenómeno de la zona superficial aparentemente intacta sea
producto de
una combinación de los mecanismos explicados
anteriormente.

En la clínica podemos valorar la pérdida
mineral del esmalte porque todos sabemos que el esmalte sano es
translúcido y este fenómeno óptico va a
depender del tamaño de los espacios intercristalinos,
quienes desempeñan un papel importante en el grado de
translucidez. Se sabe que el índice de refracción
del hidroxiapatito es de 1,62 y que el esmalte es poroso. Estos
poros están llenos de soluciones
acuosas y el agua tiene
un índice de refracción de 1,33 pero como los
espacios intercristalinos son tan pequeños en un esmalte
sano, esto no afecta la translucidez total. Un leve incremento en
la porosidad del esmalte conduce a un cambio en las
propiedades ópticas, de manera que la luz se dispersa. El
esmalte con el aumento de la porosidad se hace, gradualmente,
menos translúcido, traduciéndose esto,
clínicamente, como una opacidad blanquecina.
9

Thyltrup y fejerskov9 afirman que
clínicamente podemos valorar la pérdida mineral de
la siguiente manera:

·
Cuando un diente sano y bien mineralizado se deseca
con la jeringa de aire, el agua
de los espacios intercristalinos se sustituye en gran parte por
aire (índice de refracción de 1,0), el esmalte
mantiene todavía su translucidez, debido a que los
espacios intercristalinos son muy pequeños.

· Si un
diente húmedo con apariencia translúcida se
deseca y se producen áreas opacas o menos
translúcidas aisladas, podemos concluir que hay un
ligero cambio en la porosidad del esmalte. Esto es indicativo
de pérdida mineral o de áreas hipomineralizadas
(defecto de desarrollo),
se hacen evidentes los diferentes índices de
refracción.

·
Si se necesita un secado prolongado para cambiar la
translucidez del esmalte, podemos pensar que la porosidad del
esmalte es menor que si es suficiente un secado
corto.

·
Si un área localizada de esmalte aparece
opaca en un diente húmedo, la porosidad del tejido en
esa zona es más grande, comparada con aquellas que
necesitan un secado para cambiar la translucidez.

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Mosby International Ltd. ; 1999.

Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Titular Facultad de Odontología U.C.V.
Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo
U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado
Facultad de Odontología U.C.V.
Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y
Oclusión Universidad de
Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología
U.C.V.