Introducción
El embarazo es una situación
fisiológica posible en la mujer desde la menarca hasta la
meno- pausia. Desde su hallazgo, la mujer experimenta una nueva
situación fisiológica, la cual hay que reconocer,
así como las distintas situaciones que pueden conllevar a
lo patológico y que el bioquímico de guardia debe
conocer.
La dinámica de esta
monografía será: descripción de los
métodos de detección, fisiología del
embarazo y estados patológicos del embarazo a considerar
en la guardia.
Desarrollo
a) Detección del embarazo:
aquí desarrollaremos la detección de la
gonadotrofina coriónica subunidad ß sérica
(hCG), tanto cualitativa (tiras reactivas) como cuantitativa. No
se desarrollará la determinación en orina por ser
menos sensible y específica.
– Detección de la hCG con tiras
reactivas: el aumento de hCG se puede observar en circunstancias
fisiológicas como el embarazo y en algunas situaciones
patológicas, por lo que esto se debe considerar cuando se
valora un resultado de la prueba de embarazo.
Pueden darse falsos positivos en pacientes
con mieloma, en una paciente postmenopáusica con mieloma
múltiple y en la enfermedad de Gaucher
.
Hay interferencias ya sea endógenas
(hemólisis, lipemia o ictericia; la interferencia de
hemólisis es positiva) , como medicamentosas (por ejemplo,
carbamazepina) (1).
– Detección de la hCG cuantitativa,
cuyas utilidades clínicas está expuestas en el
siguiente cuadro:
La secreción de hCG se puede
presentar en una serie de tumores:
• Mola hidatiforme y
coriocarcinoma.
• Adenocarcinoma pancreático y
tumores de las células de los islotes
pancreáticos.
• Tumores digestivos: intestino
delgado, colon y estómago.
• Hepatomas.
• Carcinomas de pulmón, mama,
ovario y riñón.
• Teratomas indiferenciados e
intermedios.
• Seminomas y tumores no
seminomatosos.
Para ello.debemos tener en cuenta los
valores normales de hCG:
La pérdida temprana de embarazo
representa hasta el 25%; a dos semanas de la concepción
los valores de hCG son los de referencia, cayendo luego. Se
normalizan (<2 mUI/ml) luego de 4 a 5 semanas.
Se denomina embarazo ectópico al
embarazo que no se implanta en el endometrio por diver- sos
factores, un valor bajo de hCG que no duplica a las 48hs es un
fuerte indicador diagnóstico de embarazo
ectópico.
La enfermedad trofoblástica es un
grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por prolifera-
ción anormal de los distintos tipos de epitelios
trofoblásticos. La concentración de hCG se rela-
ciona con el número de células tumorales
viables.
Se clasifica en:
Donde ETG es enfermedad
trofoblástica gestacional. Las entidades
histológicas son:
Donde NTG es neoplasia trofoblástica
gestacional. En esta entidad, puede llegar a producirse 103 UI
hCG/día.
Debe destacarse que puede haber falsos
positivos por anticuerpos heterófilos: Los anticuerpos
heterófilos se desarrollan como respuesta a la presencia
de anticuerpos de origen animal. Estos anticuerpos pueden ser
adquiridos, por contacto con animales, o por
administración de preparados con anticuerpos animales.
Estos anticuerpos pueden reaccionar con los anticuer- pos de
reacción dando un complejo estable que provoca
habitualmente resultados falsos positi- vos (1, 2) .
b) Aspectos fisiológicos del
embarazo:
– Hemodilución: el volumen
plasmático aumenta el 48% y el volumen de hematíes
el 20%, lo que trae hemodilución y disminución de
presión osmótica coloidal, lo que en un embarazo de
riesgo se puedetraducir en edema pulmonar. La hemoglobina
está disminuida (valores normales 10,4- 13,2
g/ml).
– Hiperventilación: debido a la
progesterona el volumen corriente de la madre aumenta el 40% y la
capacidad residual funcional disminuye el 25%, con alcalosis
respiratoria compensadora, ya que, ante el aumento de la
presión arterial de oxígeno y la disminución
de la presión arterial de dióxido de carbono, el
bicarbonato disminuye; en embarazo de alto riesgo la acidosis
metabóli-
ca y ventilatoria aparece más
rápidamente.
– Hipercoagulación: el equilibrio
coagulación- fibrinólisis se desplaza hacia la
primera, con lo que aumenta el valor de fibrinógeno
plasmático y el valor de plaquetas es normal o ligeramente
disminuido.
– Leucocitosis con aumento de
neutrófilos, estimulado por los estrógenos y el
cortisol plasmáti- co.
– Renales: al aumentar el flujo
sanguíneo renal en un 50- 80% aumentan la presión
capilar y la velocidad de filtración glomerular,
eliminandose en orina mas glucosa (lo que favorece la proli-
feración de bacterias) , bicarbonato y productos
nitrogenados (lo que hace disminuir sus valo- res
plasmáticos) ;los valores de urea normales son hasta 26
mg/dl y de creatinina hasta 0,80 mg/dl (3).
c) Complicaciones durante el embarazo de
interés en el laboratorio de terapia intensiva:
– Hipertensión: puede ser una
hipertensión gestacional, o sea, hipertensión
arterial sin protei- nuria; hipertensión arterial con
proteinuria se denomina preeclampsia. Una proteinuria
igual
o superior a 300 mg/día o dos
determinaciones 1+ o mayor, con tiras reactivas, son
válidas para confirmar su presencia.
Será diagnóstico de
preeclampsia grave, y con ello su posterior
internación:
_ Creatininemia > 0.80 mg/dl,
_ Oliguria (< 400
mL/día)
_ Plaquetopenia < 100.000/mm3
_ Proteinuria > 5 g/día, o 2 + y
más con tiras reactivas
_ Elevación de las transaminasas
hepáticas
Una complicación grave, que puede
desarrollarse antes del parto (usualmente en el 3º
trimes-
tre) o en el posparto, es llamado
Síndrome HELLP(SH) . El término corresponde al
acrónimo H: Hemolisis, E: Enzimes elevated, L: Liver, L:
Low. P: Platelets; o sea, hemólisis, enzimas hepá-
ticas elevadas y plaquetopenia.
Criterios para diagnosticar el
Síndrome HELLP:
_ Hemólisis: – esquistocitos en el
frotis de sangre periférica
_ Bilirrubina: – mayor o igual a 1,2
ml/dl
_ Enzimas hepáticas: elevadas (GOT
> 72 UI/l y LDH > 600 UI/l).
_ Plaquetas: < 100000/mm3
Se tienen como criterios de gravedad, con
elevada morbilidad la existencia de valores de:
_ LDH > 1.400 UI/l
_ transaminasas hepáticas > 150
UI/l
_ uricemia > 7,8 mg/dl.
Si existe hipoglucemia persistente marca
compromiso hepático y se relaciona con mal
pronóstico.
Debe hacerse el diagnóstico
diferencial con el hígado graso agudo del embarazo(HGAE,
también llamada esteatosis hepática aguda del
embarazo:EHAE) , púrpura trombótica
trom-
Bocitopénica(PTT o TTP) , y el
síndrome urémico hemolítico(SUH) .Estos
están resumidos en los siguientes cuadros(4. 5, 6, 7)
:
– Coagulación intravascular
diseminada(CID) : es un síndrome adquirido, caracterizado
por la activación intravascular de la coagulación
sin localización específica y originada por
múltiples causas. Podrá tener origen en la
activación endotelial de la microvasculatura y a su vez
causar lesión de la misma, provocando disfunción
orgánica cuando es severa.
No existe una prueba simple de laboratorio
única y específica que pueda usarse en el
diagnós-
tico de la CID. Se estableció un
algoritmo para confirmar el diagnóstico de CID, resumido
en el siguiente cuadro:
Si se usa en su tratamiento Factor VII
activado recombinante, su actuación está
condicionado a los siguientes valores de laboratorio :
a. tiempo de protrombina mayor de
10%
b. RIN igual o menor de 2,5
c. Recuento plaquetario igual o mayor de
22.000/mm3
d. Concentración de
fibrinógeno igual o mayor de 60 mg/ml
e. Hematocrito mayor de 24%
f. pH arterial igual o mayor de
7.2.
Debe establecerse el diagnóstico
diferencial entre la CID y la fibrinolisis primaria. Para ello,
el siguiente cuadro(7) :
– Hemorragia obstétrica: se
considera que la pérdida sanguínea normal durante
el parto vaginal no supera los 500 ml, pudiendo alcanzar hasta
1000 ml en la operación cesárea abdominal.
Ci-
fras que exceden esos valores se consideran
patológicos. Una caída del hematocrito mayor de 10
puntos o de la concentración de hemoglobina mayor de 4
g/dl se considera hemorragia obs- tétrica grave. Si se
procede a una transfusión, estableciendo como
límites la hemoglobina en 6 g/dl o las plaquetas en
50000/mm3, hay que tener en cuenta que cada unidad de
glóbulos rojos transfundida debería aumentar, en
una mujer de 70 kg, la concentración de hemoglobina en 1
g/dl y el valor del hematocrito en 3 puntos, o en el caso de las
plaquetas, 5.000-10.000/mm3 por cada unidad transfundida. Tambien
hay que tener en cuenta que la sangre a 37ºC tiene un pH de
7.10 debido al ácido cítrico añadido como
anticoagulante; por cada semana de almace- namiento el pH
disminuye 0.1 unidades debido a la producción de
ácido láctico por parte de los glóbulos
rojos. El hígado transforma cada milimol de citrato en 3
mEq de bicarbonato(lo que e- vita una hipocalcemia) , en total 23
mEq de bicarbonato se generan por cada unidad de sangre
transfundida, cuyo exceso es eliminado del organismo por el
riñón.
La hiperkalemia se vincula con
transfusiones de sangre de más de una semana, y en
presencia
de oligoanuria. La acidosis agrava la
hiperkalemia por desplazamiento del ión desde el espacio
intracelular(8) .
– Colestasis intrahepática del
embarazo(CIE) : se caracteriza por la presencia de prurito,
siendo su causa desconocida, durante el curso del segundo o
tercer trimestre de gestación. Se eleva la fosfatasa
alcalina, pudiendo elevarse la bilirrubina y las transaminasas(7)
.
Conclusiones
El Laboratorio de Terapia Intensiva es
fundamental en la detección de signos de alarma por la
mujer durante la gestación, reduciendo la muerte materna y
mejorando la calidad de vida de la
embarazada y del ser que lleva; así
como la capacitación constante de sus integrantes(9)
.
Bibliografía
1. Ventura Pedret S, Antoja Ribó F,
Chueca Rodríguez Mª P, Izquierdo Quince F, Fatela
Cantillo D. Interferencias en la detección del embarazo en
los sistemas POCT. Sociedad Española de Bioquímica
Clínica y Patología Molecular (SEQC). Comité
Científico. Comisión de Interferencias y Efectos de
los Medicamentos. Documento O, Fase 3, Versión 2. Abril
2011.
2. Cornalea G, Saadi MJ. Formas moleculares
de hCG. Utilidades clínicas. Sanatorio Otamen-.. di Grupo
CentraLab. 2006.
3. Gilbert ES, Harmon JS. Manual de
embarazo y parto de alto riesgo. Mosby- Elsevier, Madrid
2003.
4. Ravetti O. Síndrome HELLP, una
complicación de la preeclampsia. Revista de Posgrado de la
Cátedra VIa Medicina N° 103 –
Abril/2001.Páginas 29- 31.
5. Barron WM, Lindheimer MD. Trastornos
médicos durante el embarazo. Ed. Elsevier-Harcourt-Mosby.
Madrid, 2002.
6. Soriano M, Coniglio S. Síndrome
HELLP. Ateneo de COREBIO(Comisión de Residentes
Bioquímicos) .Buenos Aires, 14/12/2006.
7. Malvino E.
www..obstetriciacritica..com..ar. Página de
Internet.
8. Martínez M, Amanzi P, Eisele G,
Malvino E, Simonelli D, Zlatkes R. Protocolo para el trata-
miento y prevención de las hemorragias obstétricas
graves. Grfupo Médico Buenos Aires
9. Díaz de León Ponce MA,
Briones Garduño JC. Medicina crítica en obstetricia
(una verdad no reconocida) . Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int
2012; 26(1) : 6-10.
Autor:
Benjamín Jorge
Shmuklerman.